。く。 ケアマネジャーの働く場所は、大きく分けると、在宅系と施設系に分けられます。 在宅系の代表的なものが居宅介護支援事業所です。ここに所属するケアマネジャー の仕事をみてみましよう。 を 第指定居宅介護支援事業所 よく聞いたうえで、日常生活上の問題点や介 在宅系の代表ともいえる居宅介護支援事業 護上の問題点などを把握し、ケアプランの作 所は、「介護を必要とする高齢者が可能な限 成・計画を行います。そして、ケアプランにそっ り、住み慣れた自分の家で暮らせるようにす て、さまざまなサービスを提案していきます。 る」ことを目的に、ケアプランの作成やサー 居宅介護支援事業所のケアマネジャーの仕 ビスの提案などを行う事業所です。そのなか 事が、施設のケアマネジャーの仕事とちがう つうしよ でも指定居宅介護支援事業所は、「事業者が ところは、提供するサービスが訪問・通所や 法人である、人員基準を満たしている、運営 ショートスティ、施設への入所などと多岐に 基準に従って適正な運営ができる」などの要 わたるため、多くのサービス提供者との連携 件を満たし、都道府県知事の指定を受けて指 を図らなければいけない点です。 定居宅介護支援事業者として認められた事業 コーディネート能力が問われることはもち 所です。ケアマネジャーの在宅系の職場のな ろんですが、ケアマネジャーとしての基本姿 かでも、最も活躍の場の多い事業所です。 勢は、「こうあるべき」という基本理念を押 しつけることなく、利用者本位のサービスを 提供していくという点では共通です。 そのためには、できるだけ多くの利用者宅 居宅介護支援事業所のケアマネジャーの仕 を訪問し、一人ひとりの状態を把握し、適切 事は、要支援・要介護者の居宅を訪問して面接・ なサービスが提供されているか、状況に変化 アセスメントを行い、利用者や家族の意向を はないかをモニタリングやチェックします。 ケアマネシャーはいろいろな サーヒ、スのコーディネーター 60
( 切 , の、 ノ」 障害を持った本人とその家族が自立に向けて積極的なケースでも、さまさまな困 難に遭遇します。そのような場合、本人と家族の思いを尊重しつつ、ケアマネジャー は客観的・専門的立場からサポートを行っていきます。 半身麻痺になり入院していた A さんの家族は、全力で在宅介護をする意思を固めていました。し かし介護は大変です。本人と介護者である家族に対して、ケアマネジャーは専門家としての視点 から提案を行い、現実的でよりよい方向に導いていきます。 利用者のプロフィール & 。 = ライフスタイルの紹介 以下はケアマネジャーが、 A さんとその 家族に接しながら支援していった事例です。 ( 埼玉県ケアマネジャー S さん、女性 30 代 ) A さん 78 歳女性 ( 要介護 3 ) ・突然の脳出血で半身麻痺に。そ れまでは病気知らずで元気なアク ティブな女性だった。 ・ ADL は、車いす自走可。トイレ・入浴 など立ち上がりや移乗を伴う動作は介 助が必要 ・娘に迷惑をかけたくないと元来のがん ばり振りを入院中から発揮。リハビリ には意欲的。しかし、障害への認識が 甘く、なんでもできると思いがち。入 院中から転倒リスク有。 ・家族構成本人、夫 ( 要支援 ] 。末期 がんのため、入退院を繰り返している ) 、 娘 2 人 ( 1 人は独身で同居。もう 1 人 の娘は所帯持ち子ども 2 人 ) 。 介護者かがんはりすきる場合 A さんが脳出血で入院すると、介護者であ る娘さんたちは、「できる限りのことは何で もします」と常に全力疾走でした。しかし、 気持ちだけが先行し、「どうしたらよいのか」 と、考えをめぐらすゆとりがありませんでし た。 MSW ( メディカル・ソーシャル・ワー カー ) やケアマネジャーのショートステイや ディサービスなどの提案に対し、「母には負 担が大きい」といって、家族介護で生活の大 部分を支えようとしていました。 78
骨粗しよう症 こらそ 骨の質的な変化はないが、骨の絶対量の減少が生じている状態。骨密度が基準値以下の状態。 高齢者の場合は転倒による骨折の原因にもなりやすい。骨折を伴う骨粗しよう症は介護保険 の特定疾病にあげられている。 サービス担当者利用者にサービスを提供するにあたり、利用者、家族、ケアマネジャー、サービス提供事業 会議 主任ケアマネ 自己決定 者などが同席して、状況の確認や二一ズの確認を行い、居宅サービス計画について検討する 会議。ケアマネジャーが主宰し、ケアカンファレンスとも呼ばれる。 。マネジャーや援助困難事例への助言・指導などを行う専門職。 して取得することができる。地域包括支援センターに配置され、高齢者の相談、地域のケア 2005 年の介護保険法改正で新設された資格。実務経験のあるケアマネジャーが研修を修了 のもとにサービスを受けることができるということを意味する。 介護保険制度の理念の ] つ。サービスを受ける主体は高齢者自身であり、自らの意思、希望 障害者自立支援法 2005 年成立。 2006 年 4 月施行。障害者サービスの一元化、障害者の一般就労への支援 ショートスティ しよくそう 褥瘡 生活習慣病 生活不活発病 成年後見制度 せん妄 もう などを目的とし、従来の応能負担から応益負担の仕組みとなった。 居宅サービスの 1 つ。短期入所生活介護ともいう。介護老人福祉施設などに短期間一時的に 入所し、施設入所者と同じようなサービスを受けるもので、再び在宅生活にもどることが前 提になっている。 加齢や障害などにより長期の臥床が続いた場合、骨突出部と寝具などの間で皮膚や皮下組織 が圧迫されて、末梢血管が閉塞し、その部分が壊死していく状態。床ずれともいう。 食習慣や運動習慣、飲酒、喫煙などの生活習慣がもとになって引き起こされる疾病群。糖尿 病、脳卒中、心臓病、高血圧、脂質異常症などがあげられる。 日常生活での長期にわたっての活動低下により引き起こされる身体的・精神的機能の全般的 低下をいう。筋萎縮、関節拘縮、褥瘡、起立性低血圧、認知症、尿失禁、便秘などがあげられる。 知的障害や認知症、精神障害などにより、判断能力が不十分な成人を法的に保護する制度。 家庭裁判所などが後見人を選任する場合などがある。 軽度、中程度の意識混濁、錯覚、幻覚、妄想や異常な行動などの意識障害。高齢者はとくに 認知症や脳血管障害などの脳の器質疾患が原因となる場合が多い。 ターミナルケア。治療をほどこしても回復の見込みのない終末期と判断された場合の介護。治療に目的をおく 。のではなく、 QOL の維持、人間としての尊厳が維持されるように看護・介護を行っていく。 その対象は本人だけでなく、家族をも含めたものであることが大切である。 通所リハビリテーション。居宅サービスの 1 つ。病院、診療所、介護老人保健施設などで理 学療法や作業療法など、機能回復を目的としたリハビリテーションを行うところ。 デイケア 1 58
7 ケアプラン作成 ~ サービス提供までの流れ アセスメントの果 ケアプランを作成します。 利用者の状態の把握 ( アセスメント ) 自宅 ( または入院先 ) を訪問し、利用者と家族に会って話をし、利用者の身体能 力や生活環境、現在抱えている問題や、「こうなりたいと思う気持ち」などをもとに 情報の分析をします。 サービス計画 ( ケアプラン ) の原案作成 利用者の状態の把握に基づき、地域でどんなサービスがあるのかなどの情報をプ ランに反映させていきます。また、現在置かれている状況から、長期的な目標と短 期的な目標をかかけ、具体的でわかりやすい方向性を導き出します。プランには、 介護保険サービスだけではなく、公民館活動や家族介護など介護保険外での支援も 盛り込み、その人の生活全体を支えられるものにします。また、利用者の長年楽し んできた趣味や余暇活動などもプランに入れるようにします。 サービス担当者との連絡調整 具体的にサービス計画ができ上がったら、ケアマネジャーだけの意見になっては いけないので、利用者とサービス担当者に計画書の原案を伝え、内容に承諾をもら わなくてはいけません。そのためには、サービス担当者会議といわれる話し合いの 場をつくります。これは、基本的には利用者の自宅で行います。この場で、さらに いくつかのサービスを利用することが提案されることもあるので、それぞれの担当 者とケアマネジャー、利用者や家族がバラバラに支援しないよう、共通の思いでか かわれるように話し合いを進めます。 サービス利用表・提供表の作成 利用者の同意のもとに、計画書とは別に月単位でカレンダーのように予定を組み ます。利用者に渡すものを利用表といい、サービス担当者に渡すものを提供表とい 第 います。 ケアマネジャーの仕事 サービスの提供 それぞれのサービス担当者かサービスの提供をします。 41
ケアマネジャー同士が相互に交流を深め、業務に対する能力を高めていくこと は、大変重要なことです。ここでは、独立開業したケアマネのネットワークづく りについて紹介します。 埼玉県 BCN の会 自然発生的にできた会 て仕事を進めていくことができるようなネット 独立開業したケアマネの会のメンバーは、 ワークづくりをめざしています。このような体 看護師、栄養士、介護職、社会福祉士など 制があれば、サービスを滞らせることなく、 の経歴を基礎に、ケアマネの資格を取得した 利用者にも安心感を与えることができます。 7 人の方たちです。現在は、会の主催者であ さらに、介護保険法の条文の解釈や事例に る A さんの事務所を拠点に、お互いのスケ ついてお互いの意見交換を行ったりして、相 ジュールを都合して、月に何回か談話会など 互間の情報交換にも努め、月 ] 回の勉強会も を開いています。この会は、「なぜ独立型で 催しています。これらのテーマ以外にも、新 やっているのか」、「困ったときの処理はどう 規の利用者の開拓などについて話し合われる しているのか」などの情報交換をきっかけに こともあります。いすれも茶話会のようなな 自然とメンバーが集まったのだそうです。 こやかな雰囲気のなかで行われていますが、 お互い困ったことは協力していこうという精 ネットワークづくりで窮地も脱する 神が基本になっています。 この会は、もし、ケアマネのだれかが病気 将来は共同事務所をめざす や事故などの不測の事態に陥っても、連携し 個人で独立して事業所を立ち上げた場合、 事務所の諸経費も負担になります。ですか ら、この会は、事務所をシェアすることによ り、経費節減をはかり、仕事も連携してこな し、知識や情報もお互い協力し合ってストッ クしていこうという将来的な目標を掲げてい ます。このようなケアマネの自主的な連携体 制は、よりよいサービスの提供につながると 同時に、ケアマネ自身の専門職としての質の 向上にもつながるという意味からも将来的に も期待されています。 コ ケアマネのネットワークづくり を■■やを 90
モニタリングは最低 1 か月に 1 回行う 充足度はどうかなどの点からチェックを行っ ていきます。 ・モニタリングの目的 ・居宅サービス計画は適切に実施されて いるか。 ・居宅サービス計画の援助目標は達成さ れているか。 ・各サービスの内容は適切であるか。 ・利用者の二一ズに変更はないか。 モニタリングは、最低 1 か月に 1 回、利 用者に面接して行い、モ二タリングの記録は、 3 か月に ] 回は残しておかなければいけま せん。これは、介護支援事業者の運営基準と して定められています。 しかし、利用者の状態によっては、モ二タ リングの回数を増やす必要があります。 ケアマネジャーの仕事 ケアマネジャーが主宰し、 必要に応じて、利用者やその 家族、サービス事業者などを 集め開催する。 どのような生活 を望んでいる かを発言 サービスの スケジュール などを提示 0 ケアマネジャー 利者のニーズにった 介サービスが提撰され るよう調整する 利用者 サービスの スケジュー ルなどを 家族 提示 サービス事業者 お互いに共通理解をは かり、サービス計画の 内容と情報の共有をし、 関係者の役割分担を確 認する。 サービス事業者 43
☆家事と自立支援 「自立支援として一緒に行う家事」へ H さんは、家事能力の部分で、才能を発 揮できるのではないか ? と思っていたの で、家事を一緒に行い、自立支援をしていく だ声掛けすれば、家事ができる可能性はたく H さんはお会いしたときには、生活支援 のヘルバーさんを利用し、息子さんが留守の さんありました。 一般的に家事というと、「洗濯ができるか、 間、食事を作ってもらい、糖尿病のお薬が飲 できないか ? 」「こ飯を作れるか、作れない めているのかを確認してもらっていました。 か ? 」というように ] つ ] つの作業をひと ヘルバーさんが入っていない時間は、飼い猫 くくりにして、「火の管理ができないからこ とゆったりと過こす毎日でした。 ・・・」という発想になりがちで ある時、持病の腰痛が悪化し「イタイイタ 飯は作れない・ す。しかし、逆の発想では、「火の管理がで イ」と言ってあまり動かなくなってしまいま きれば、なんとかなるかもしれない」となり した。認知症はありましたが、動作の部分で はかなり自立されていたので、このまま動け ます。 なくなってはいけないと思い、ヘルバーさん やこ家族と相談し、サービス内容を組みなお すことにしました。 以下はケアマネジャーが、 H さんと その家族に接しながら支援していった 事例です。 ( 埼玉県ケアマネジャー S さん、女性 30 代 ) 一、ケアマネジャーの魅力 ☆ヘルバーさんの助け H さんには、かねてから息子さんのこ飯 を作りたいという思いがあり、実際にやろう ともしていました。また、洗濯については「取 り込んでおけばクリー二ング屋さんのように たたむんだよ」という息子さんのお話もあり ました。 そこで、プランの方向性を「家事援助」で はなく、「自立支援として一緒に行う家事」 に変えてみました。そして、最初から盛りだ くさんにしてしまうと疲れてしまうので、洗 0 や 0 73
。利用者にとうてのケアマネジ十一 事例から 利用者のプロフィール & ライフスタイルの紹介 を生活を取り戻していくよう支援していきます。 ネジャーはサービス内容の組み直しを行い、家族やヘルバーとも協力して、 H さんが自分らしい 認知症と糖尿病があり、息子と暮らす H さん。腰痛が悪化して寝たきりにならないよう、ケアマ のことを事例をもとに見てみましよう。 とを見つけて、 ADL ( 日常生活動作 ) の向上につなけていくことが大切です。そ ケアマネジャーは利用者のできないことばかりに注目するのではなく、できるこ H さん 81 歳女性 ( 要介護 1 ) ・認知症、糖尿病による服薬 あり、失禁バット使用、腰痛。 のでなかなか家に来ることも難しく、主に自 しています。娘さんたちも所帯を持っている たちは一人でいる時間が長いと、とても心配 H さんは、認知症状が進み、別居の娘さん 1 介護者は主に息子 関係良好。日中独居 ( 10 時 ~ 21 時 ) 。 二女、車で 2 時間の距離に長女。家族 ・家族構成息子とニ人暮らし、近隣に バーサービスを利用。 のない日の昼と平日の夕方はヘル ・ディサービスに通う。ディサービス を 第 営業の息子さんが介護をされています。 H さんは、息子さんが仕事に行くときには、 母として送り出そうという思いが強く、味噌 汁を作ったり、魚を焼いたりしてあげたい と強く願っていました。しかし、認知症のた め、それができるときとそうでないときとが あり、トースターに空の皿を入れて焼いてし まったり、魚を炭のように焦がして焼いてし まったりということもありました。 3 息子はやさしく対応 息子さんはとても優しくお母さんに接して いました。そしてまた、息子さんは、お料理 が得意だったようで、朝こはんも苦ではなく 作ってらっしゃいました。 72
サ←ビス担当者会議、モニタリング 0 とラセズメン、給付管理など ケアプランに基づくサービスが実施されても、ケアマネジャーはそれぞれのサー ビスの実施状況などを継続的にチェックしていき、 ーズに合ったよりよいサー ビスの実施を心がけなければなりません。 サーヒス担当者会議は チームアプローチの場 アセスメントにより解決すべき問題が絞り 込まれたら、ケアマネジャーは利用者のニ ズを把握し、さらに利用者や家族の希望を反 映させながら、ケアプランの原案を作成して いきます。そして原案に盛り込まれたサービ スの提供者に集まってもらい、サービス計画 原案について検討していきます。 これは、サービス担当者会議といわれ、ケ アマネジャー主導で行われる会議です。この 会議には、各サービス担当者や利用者・家族 などに出席してもらいます。そして、利用者 の二一ズに対する共通理解のもとに、サービ ス提供の可能な日時などを確認し合い、スケ ジュールを確認していきます。 このようにサービス担当者会議は多くの職 種や機関などの連携のもとに行われるチーム アプローチの場です。 42 、モニタリングで軌道修正をはかる ケアマネジャーの仕事の流れは、まず、ケ アプラン作成の依頼を受けると、利用者と 会ってどのようなサービスを望んでいるのか などをアセスメントによって把握します。そ して、サービス担当者会議の場でサービス提 供者との意見交換などを行ったうえで、ケア プランを作成します。サービス事業者との契 約がすむと、通所リハビリやディサービス、 訪問看護などの各サービスが実施されます。 しかし、これらのサービスの実施後もモニタ リングという重要な仕事があります。 モ二タリングは、利用者の状況やサービス の提供の状況を把握・評価することです。そ のためには、ケアマネジャーは利用者宅を定 期的に訪問し、電話連絡を取り、サービス事 業者などから、利用者の生活状況や健康の状 態などの情報を入手します。これらをもとに ーズの サーヒスが有効に機能しているか、
試験にトライ 高齢期に多い疾患について適切なものはどれか。 ロ 1 高齢者には腸の蠕動運動の低下などからくる慢性機能性便秘が多い。 ロ 2 バーキンソン病は大脳の前頭葉と側頭葉が萎縮して起こる病気である。 ロ 3 高齢者に多い骨折は大腿骨頸部骨折、脊椎圧迫骨折などである。 問題 3 解答と解説 ケアマネジャーの試験をチェック ( 1 〇慢性の便秘は大腸がんなどが疑われるので注意が必要である。 2 x 脳の黒質の神経細胞が変性、消失することによって起こる。 3 〇この他、上腕骨骨折、橈骨下端骨折などである。 菱まちがえた問題はロ欄にチ土ックしよう訂 試験にトライ 高齢者のロ腔ケアについて適切なものはどれか。 ロ 1 総義歯や気管切開を行っている高齢者のロ腔ケアは重要である。 ロ 2 機械的清掃方法より化学的清掃方法のほうがより効果的である。 ロ 3 経管栄養を行っている場合は、唾液の分泌量が減少し自浄作用も少ないため、積極的な口 腔ケアが必要である。 問題 4 解答と解説 1 〇記述のとおりである。 2 x 歯ブラシによるブラッシングが効果的である。 3 〇記述のとおりである。 141