介護経営 インバクト 保険外サービス 成功の秘訣 業務改善「マル秘」テクニック 回復期リハビリ病棟 「日 M 実績指数」緊急対策 2016 診療報酬改定 次号のお知らせ 2016 年 6 月号は 6 月 1 0 日 ( 金 ) No. 320 発行です。 退院調整に手厚い評価・・・営業戦略見直しを ! 今回の診療報酬改定で退院言周整関連の点数が 軒並みアップし、病院からの重度者の在宅復帰か 加速。介護事業者は利用者確保の戦略見直しが 迫られるだけでなく、報酬体系が激変した在宅医 療との連携方法にも注意が欠かせない。改定が 介護経営へ与える影響度を分析し、地域で「勝ち 組」事業者になるためのヒントを提示する。 「軽度者外し」で介護保険の周辺市場が好機 ! 特 家事代行や物品販売など介護保険周辺サービスを数 十事例紹介したカイドブックを、厚労省など 3 省が 3 月に 発行。来るべき「軽度者外し」の制度改正に備え、ガイド ブックの内容を基に保険外サービス成功の秘訣を探る。 医療・介護経営明日から始められるサクセス事例集 病院・診療所、介護事業者、高齢者住宅では人手不足の中、経営安定化のために業務の効率化がますます重要に なっている。明日からすぐ実践できる業務改善のヒントを一挙公開する。 リポート 改定後、曰 M の実績指数で評価したリハビリ改善度が低ければ減収に。対策を緊急リポート。 ※記事の内容、タイトルは変更する場合があります。 【 WEB 】 nkbp.jp/nhealthcare 【 TE し】 0120-21-0546 携帯・ PHS からは、 03-5696-6000 へ ( 申込受付専用 ) 年中無休 9 : 00 ~ 22 : 00 日経ヘルスケア 1 年購読 ( 12 冊 ) 23 , 000 円 ( 税込 ) 3 年購読 ( 36 冊 ) 52 , 000 円 ( 税込 ) ・個人の年間予約購読・直送・月刊 ( 毎月 10 日発行、年 12 冊 ) ・ A4 変型判、約 110 頁 年間購読の お申込は

図 3 ◎診療所の正看護師 ( 常勤・非常動 ) の都道府県別賃金相場 ( 万円 / 月 ) ■総平均 ・最高額平均 ・最低額平均 非常勤 ( 円 / 時間 ) 道県県県県県県県県県県県都廖県県県県県県県県県県県府府県県 = ' 県県県県県県県県県県県県県県県県 海森手城田形島城木馬玉葉京潟山川井梨野阜岡知重賀都阪庫良歌取根山島ロ島川媛知岡賀崎本分崎児縄 北青岩宮秋山福茨栃群埼千東神新富石福山長岐静愛三滋京大兵奈鳥島岡広山徳香愛高福佐長熊大宮沖 全国平均 診療所における正看護師 の賃金の全国総平均は、常 勤が月給 24 万 3817 円、非 常勤が時給 1484 円。最高 額平均の上位は、常動では 1 位東京 ( 32 万 2599 円 ) 、 2 位奈良 ( 30 万 9200 円 ) 、 3 位神奈川 ( 30 万 9073 円 ) で、非常動の順位は 1 位東 京 ( 1974 円 ) 、 2 位神奈川 ( 1908 円 ) 、 3 位大阪 ( 1851 円 ) たった。一方、最低額 平均の下位 3 県は、常勤は 47 位宮崎 ( 16 万 6953 円 ) 、 46 位青森 ( 1 7 万 7973 円 ) 、 45 位長崎 ( 18 万 556 円 ) で、非常動は 47 位宮崎 ( 957 円 ) 、 46 位熊本 ( 989 2000 円 ) 、 45 位鹿児島 ( 999 円 ) である。 1 500 500 1000 0 n = 4355 ( 非常勤、 2016 年 3 月、全国総平均 ) 20 n = 3732 ( 常勤、 2016 年 3 月、全国総平均 ) May 2016 NIKKEI Healthcare

今後急増する「介護トラブは ? Part3 認知症高齢者の増加で深刻化する 頻発するとみられる。不毛な訴訟や金銭トラブルに発展させないための介護トラブルへの初期対応についてまとめた。 認知症高齢者の数の伸びで、介護施設や事業所では今後、転倒や徘徊時の事故などがさらに増え、虐待をめぐるトラブルなども 「事故」「虐待」をめぐるトラカレヘの対処法 まず、ある特別養護老人ホームで起 きた転倒事故の事例を紹介しよう。 1 カ月ほど前に入所した 70 歳代半ばの 男性が、早朝に転倒して骨折してしまった。 同施設では、入所者が朝トイレに行くとき にはブザーを鳴らして介助者を呼ぶことに なっていた。しかし、この日は鳴らさずに 1 人でトイレに行こうとして転倒した。 施設長が入所者の妻と娘に電話して、 「まずは事故の状況を説明させてほしい」 と面談を申し入れたが、妻たちは受けよう とせず、「介護のプロが怪我をさせるとは 何事か。責任を認めて謝りなさい」と一方 的に抗議された。 施設長は、責任を認めた謝罪はできな いと思い繰り返し面談を申し入れたが、家 族側は「謝らないなら市役所に通報する」 と言い出し、両者の関係はこじれた。しか し男性の退院が決まり、同施設のほかに入 所できる施設がないことが分かると家族 の態度は一変。妻は急におとなしくなり、 何事もなかったかのように男性は再入所し た 高齢の要介護者が集まる介護施設 や介護事業所では、上記のような転倒 や誤嚥などの事故が起きやすい。「転倒 は介護施設において最も多い事故だが、 入所者家族側と裁判になってしまった ら、まずは施設側が負けると思った方が よい」。こう話すのは、介護トラブルの 専門弁護士の外岡潤氏だ。 図 1 は、介護現場で起きた転倒事故 の判例の一部だ。これらを見ると、施設 側が責任を免れた判決は非常に少なく、 損害賠償額が数千万円に及ぶ例もある。 「転倒事故の裁判では『施設側が目を 離さなければ回避できた』と認定されや すく、施設に厳しい判決が相次いでい るのが現状」と外岡氏。 まずは長い時間と多大な労力がかか る不毛な裁判を回避することが最重要 課題だ。それには、初期対応で入所者 家族が求める「誠意」をいかに示せるか がポイントとなる。「入所者側を裁判に まで駆り立てる最たる理由は、施設側 の『誠意のなさ』に尽きる」 ( 外岡氏 ) 。し たがって、介護事故においても、 Part2 で触れたクレーム対応の「即座の謝罪」 や「傾聴」が極めて重要であることに変 わりはない。 謝罪時には「先手」を打って 事故後の謝罪の言葉について外岡 氏は、「謝罪は『誠意』の一番の見せ所 であり、冒頭の事例でも積極的に謝っ た方がよかったと思われる。もしも謝っ たことを理由に家族から弁償を求めら れたら、『あくまで道義的な謝罪であり、 法的責任の所在とは別問題だ』と説明 すればよい」と述べる。 しかし、そうした謝罪対応をしても、 うまくいかないケースは少なくない。介 護の事故には金銭問題が絡んでいるか らだ。最初の謝罪の際に重要なのは、 図 1 ◎介護現場における転倒に関する裁判事例 ( 外岡氏による ) 事例 ショートスティの利用者が居室のべッド から転落 ( 推定 ) 。頭部を打撲し、急性 硬膜下血腫により死亡 通所リ八ビリの利用者が階段を上ろう として転倒。右上腕骨を骨折 訪問介護で付き添い介助中に、利用者 が玄関の上がりかまちから転落し左大 腿骨頸部内側を骨折 老健施設の入所者がべッドから転落し、 意識障害に陥って死亡 利用者側の 請求総額 判決結果 損害賠償 3402 万 312 円を 5559 万 4238 円 = 5393 万 1261 円 裁判所 京都地裁 東京地裁 判決日 2012 年 / 月ⅱ日 2012 年 請求棄却 2132 万 2000 円 損害賠償 1726 万 2000 円 を認容 損害賠償 2442 万円を 3206 万 5000 円 1 1 月 13 日 2013 年 10 月 25 日 2013 年 12 月 19 日 東京地裁 前橋地裁 May 2016 NIKKEI Healthcare 35

ーー一地域包括ケア病床への移行に、看 護師などから「業務が忙しくなる」など の反発の声が上がりませんでしたか。 播間ないですね。うちはもともと、 部病床を「地域包括ケア病床」と言え るような役回りで使ってきました。入院 串者の 75 % は長期入院ですが、 25 % は 平均在院日数が 25 日以内です。 60 床 の療養病棟で、稼働が 58 床、年間 240 人退院して、死亡退院が 86 人。ですか ら死亡退院を除いて、退院した患者さ んが 154 人いて、そのうち 139 人が在宅 に民った。在宅に帰るケースが多いのと、 それだけ入退院が多いので、 25 % の入 院患者については地域に密着して在宅 患者の急性増悪時の受け入れや在宅 復帰支援を進めてきたわけです。 10 床 が地域包括ケア病床へ移行して稼働 率 90 % を維持すれば、月 100 万円減収 の 8 割近くを補えます。 このほか、下肢末梢動脈疾患指導管 理加算の届け出と、在宅復帰直後の在 宅療養支援に関する評価として新設さ れた退院後訪問指導料と訪問看護同行 加算も積極的に取りに行く予定です。 処方薬の減薬も進めて、入院では新設 の薬剤総合評価調整加算を、外来では 同じく新設の薬剤総合評価調整管理料 を取りにいこうと考えています。 療養病床の新類型の議論に注目 ーー最後に、今後の課題や目標につい てお聞かせください。 内田地域医療構想を踏まえると、専 門病院としては、ますます専門性を高め て機能強化を進めることが肝心だと思っ ています。けれど、国が目指しているの は、施設完結ではなく、各医療機関の 役割分担の下に地域全体で治し支える 医療ですよね。「専門病院だから脳疾患 以外は受けません」では、地域から孤立 しかねない。地域にしつかり根付かな ければ、今後も安定経営を続けること は厳しくなるかもしれません。 実は、病床の一部を地域包括ケア病 床に移行してはどうかということを選択 肢の一つとして考え始めています。脳 神経疾患という専門性は明確にしつつ、 様々なニーズにも柔軟に対応できるよう にする。そうやって専門領域に対する 高いパフォーマンスだけでなく、開業医 の方々の後方支援も進め、お互いに今 まで以上に win - win になる関係をつくる ことが、今後はより必要になるのではな いかと感じています。 金岩当院は、 2019 年度に新築移転を する予定になっておりまして 播間え、それは大変ですね。 金岩はい、 2020 年の東京オリンピッ クを控え、建築費は高騰しているし、 2018 年には同時改定がありますから、と んでもないタイミングです。しかも地域 がごそっと変わる。今の場所から 2km ほど西へ行った場所へ移ります。です ので、改めてポジショニングを考える必 要もあります。ただ、移転先の京都市 右京区には総合的な救急病院がないん ですね。だから、やはり救急、あとは手 術に力を入れていこうとは考えています。 また今、京都市は救急車搬送が増え ているのですが、精神疾患や認知症を 併せ持っ患者が多い。当院は各専門 チームを持っていて、そうした患者さん に対応できるので、強みを生かして積 極的に受け入れを進めたいと思います。 山口当院でこの先、ウォッチしていき たいのが、療養病床に関する新たな施 設類型の議論の行方です。 2018 年 3 月 末の介護療養病床の廃止期限までに、 病院の空床分を活用した院内施設の創 設が認められる可能性もあり、その場合、 一部病床を転換することも考えたいと ころです。奥州市は高齢化率が 30 % を 超えて、一方で医療・介護従事者が不 足している。地域事情を踏まえれば、 院内施設は決して悪くない選択肢かと。 播間当院はこれまでと同様、重症者 対応と在宅支援に力を入れていくこと になると思います。自院の地域での立 ち位置や、求められる医療機能を正し く把握するため、 DPC データや、都道 府県の病床機能報告関連のデータを 使った分析も進めたいと考えています。 ( 4 月 15 日東京都内で収録 ) May 2016 NIKKEI Healthcare

に下がったのが響いています。例えば アユニット入院医療管理料の算定患者 脳梗塞について、うちの平均在院日数 の 8 割だった。ところが、今改定で、同 の実績は 11 日であり、 2016 年度の医療 入院医療管理料の届け出病床に入院 機関別係数を加味して 11 日間の包括収 している全ての患者の 8 割に変更され 入を見ると、改定前より約 6 万円下がっ た。当院の場合、 HCU の 2 ~ 3 床は常 ている。ちなみに、減少幅は 20 日間なら 時空いていて、そこに一般病棟入院基 2 万円、 30 日間なら 1 万円で、入院日数 本料の算定対象患者が入院するケース もあります。今回の見直しで、そうした が長い方が改定のダメージが小さい結 Ⅱ CU の非該当患者も含めると看護必 果になっています。 ーーー新しい看護必要度基準への対応は 要度基準のクリアが難しくなるので、 HCU を 2 床減らして地域包括ケア病床 いかがですか。 内田あくまで前年の実績に基づくシ に振り向けることにしました。 ミュレーションですが、 200 床未満の基 ーー美原記念病院も 7 対 1 の急性期病 安 に専 準である「 23 % 以上」に対して決して余 棟がありますが、影響はいかがですか。 定加門 裕がある状況ではありません。先ほど 内田当院は脳・神経疾患の専門病院 の「 ICU や HCU に重症患者が集まる」 で、 DPC / PDPS 対象の急性期 1 病棟 経え領 と同じ様に、 SCU に重症患者が集まる 45 床のうち、 3 床が脳卒中ケアユニット 、域 ため、 7 対 1 病床は基準のクリアが厳し (SCU) 、 42 床が 7 対 1 病床です。急性期 は 士也て くなります。特に脳卒中患者は冬期 ( 12 ・ 病床の日当点は約 8 万円で、平均在院日 1 月 ) に増加し、春期 ( 5 ・ 6 月 ) には減少 数は約 8 日。当院も DPC/PDPS の改定 ぉ 士或の するので、年間を通じて見ると、何かし による影響が大きく、患者層が全く同じ らの対策が必要と考えています。 場合、改定後は年間 1500 万円の減収、 ぼ . 貝 「司 率にして 1.5 % 程度のダウンとなります。 っ献ハ アウトカム評価は影響小さい ? 当院の場合は、脳卒中関連の診断群 を フ か その対策については後ほどお聞き 分類点数 ( 1 日当たり包括点数 ) が大幅 したいと思います。では、次に地域包 な し 括ケア病棟の影響度を教えていただけ い なマ ますか。奥州病院と京都民医連中央病 院が、届け出をされていますが。 山口奥州病院では、地域包括ケア病 棟入院料が 2014 年に新設されると、同 年 4 月に、 10 対 1 病棟 36 床全てをいち 早く切り替えました。現在、地域包括 公益財団法人脳血管研究所・ ケア病棟のほか、医療療養病棟 60 床、 美原記念病院 回復期リハビリ病棟 48 床の計 3 病棟構 所在地 : 群馬県伊勢崎市 病床数 : 189 床 ( DPC 病床 45 床 CSCU3 床、 7 対 成で運営しています。 1 一般 43 床 ] 障害者 45 床、回復期リ 八ビリ 99 床 ) 前回の改定で一般病棟を全て地域 関連施設 : 診療所、介護老人保健施設、特別養 護老人ホーム 包括ケア病棟に転換したのは、地域の 内田智久氏 公益財団法人脳血管研究所・ 美原記念病院医療情報室長 1976 年群馬県生まれ。 99 年美原記念病院 医事課入職。 2008 年から医事課長、 13 年 から医療情報室長 43 May 2016 NIKKEI Healthcare

N 0 T E 5 .. ム回の熊本地震で被災された方々 015 年 4 月に第 2 子を出産し、この ー′に、心よりお見舞い申し上げます。 春、職場復帰しました。都市部で ◎本誌購読のお申し込み、宛先・電話番号の変更、 本誌掲載記事内容のお問い合わせは は待機児童問題が話題になっています またライフラインの寸断などの厳しい制 日経 BP 社読者サービスセンター 〒 134-8729 約下で、患者・高齢者を守ろうと奮闘さ が、私が住んでいる東京都目黒区も状 日本郵便株式会社葛西郵便局私書箱 20 号 れている医療機関・介護事業者の皆様 況は悪化するばかり。下の子が遠方の TEL ( 03 ) 5696-1111 ( 平日 9 : 00 ~ 17 : OO ) ホームページ〔 http://ec.nikkeibp.co.jp/QA/〕 無認可保育園にしか入れず、毎日 2 カ の献身的な活動に深く敬意を表します。 乱丁・落丁本のお取り換えも承ります。 所の送迎に 1 時間以上かかっているほ ◎本誌の記事検索とダウンロードは、日経 BP 記事 現地の被災状況をお聞きする中で、 検索サービスをご利用ください。 かの家庭の実態を見たら恐ろしくなり、 様々な思いがありました。その一つが、 ホームページ〔 http://kijiken.nikkeibp. CO. jp/ 〕 ◎本誌記事につし、てのご意見は、書面で上記の読 妊娠中からママ仲間と協力し合い、保 災害の初期対応における物資調達の問 者サービスセンターあてにお送りください。 題です ( 20 ページ参照 ) 。 活 ( 子どもを保育所に入れるために保 ◎広告掲載についてのお問い合わせは、本誌広告 部〔 TEL ( 03 ) 6811-8036 〕で承っています。 護者が行う活動 ) に力を注いでいました。 医療機関や介護保険施設、高齢者 ◎当社調査部門では、より良い誌面作りのため、ア ンケート方式で調査を行っています。アンケートを 10 カ所以上の園を見学し、比較検討 住宅などは、災害発生時に近隣住民な お届けした場合は、ご協力のほどお願し、申し上げます。 した上で入園の希望順位を決定。認可 どが避難する地域の防災拠点としての ダイレクトメール代行サーヒスのご案内 外の園には妊娠中から登録し、アピー 役割も担います。しかし、支援物資は 当社では、広告主の依頼により、ダイレクトメー ル (DM) で広告情報をお届けすることがありま ルのために園主催のイベントにも参加。 行政の指定避難所に優先的に配給さ す。これらの DM は、当社の個人情報保護方 認可園申し込みの際には、区に嘆願書 れ、今回は指定避難所ですら当初は物 針に則り、読者の皆さまの個人情報を広告主 には一切開示せず、当社管理のもとで発送い も提出しました。幸い、我が家は 0 歳児、 資が届かない状況が起きました。災害 たします。 DM による広告情報か不要な場合は、 読者サービスセンター ( TEL03-5696-1111 、 第 2 子、 4 月生まれ、という有利な条件 の初期対応において各医療機関・介護 平日 9 時 ~ 17 時 ) までご一報ください。 施設は備蓄を使いながら、水・食料な がそろっていたせいか、上の子とは別の 昱べ以をア どを何とか自力で調達するしかなく、支 認可園に入園できました。 ただ、出産後も働きたい女性が増え、 援物資の配給網に組み込まれていない 2016 年 5 月号 ( 通巻 319 号 ) 国も「女性活躍」をうたっているのに、 点に疑問を感じます。 ◎日経 BP 社 2016 ISSN 1881-5707 れだけ頑張らないと保育園に入れない 国にも頼れない場合はどうすればよ 発行人◎斎藤恵 状況は、おかしいと思います。保育士不 編集長◎村松謙ー いのでしようか。熊本市の医療法人大 編集◎副編集長豊川琢 / 永井学 足、土地不足、住民の反対・・・・・・。保育 浦会では、病院と介護老人保健施設に ◎記者土田絢子 / 園が増えない理由は多くありますが、私 300 人を超える避難者が集まり、一時は 末田聡美 ( 日経メディカル編集 ) / 江本哲朗 / ニ羽はるな も解決に向けて活動していきたいです。 備蓄が底を尽きかけました。しかし、理 ◎編集委員友吉由紀子 / 庄子育子 復帰早々ですが、 5 月から臨床医向け 事長の大浦敬子氏が日ごろ懇意にして 編集協力◎茂木俊輔 クライアントマーケティング◎部長小野丈博 の医療総合誌「日経メディカル」へ異動 いる医療法人や社会福祉法人のトップ ( 広告 ) ◎山本洋右 / 笹川薫 することになりました。本誌で学んだこ などが支援物資を自動車などで送り届 コンテンツマーケティング◎部長福島正大 ( 販売 ) ◎中川洋輔 とを生かして、新天地で役立つ情報を けてくれ、事なきを得たといいます。「初 アートディレクション◎青田孝久 お届けしたいと思います。読者の皆様、 期支援は『友達カ』が大事」という大浦 デザイン・制作◎日経 BP コンサルティング 切刀義信 ()2 EFFECT) 今までありがとうございました。 ( 末田 ) 氏の言葉が深く心に残りました。 ( 永井 ) 馬場友希 売者の皆様へ 日経 BP 社 Nikkei Business Publications,lnc. 東京都港区白金 1 -17-3 〒 108-8646 日本 ABC 協会加盟誌 ( 新聞雑誌部数公査機構 ) 本誌掲載記事の無断転載を禁じます。また無断複写・複製 ( コピー等 ) は著 作権法上の例外を除き、禁じられています。購入者以外の第三者による電子 データ化は、私的使用を含め一切認められておりません。 日経 B P 社 詳しくは当社著作権窓口 ( 電話 03-6811-8348 ) へご照会ください。 0 May 2016 NIKKEI Healthcare

高齢者住宅 ス」だ。地域で将来必要とされる高齢 第一の視点は、「需要と供給のバラン 取に関する三つの視点を示したという。 安心居住推進課が市町村側に意見聴 続きの追加については、国交省住宅局 でも影響が大きい市町村の意見聴取手 前述のように、今回の制度改正の中 強化する狙いがある。 テムの拠点としてサービス提供体制を 所の併設を促進し、地域包括ケアシス 高住にショートスティ機能を持った事業 1 施設 1200 万円に引き上げられた。サ だが、上記 4 サービスを併設する場合は 額の上限は通常 1 施設当たり 1000 万円 所療養介護の整備を促すものだ。補助 居宅介護、短期入所生活介護、短期入 能型居宅介護、看護小規模多機能型 併設施設 ( 図 2 ) に関して、小規模多機 者住宅の戸数に対して、供給済みの戸 数はすでに過剰なのか、まだ不足して いるのかという視点である。 ただ、高齢者住宅の供給目標を定め ている市町村はまだ少ないのが実情だ。 供給目標を定める「高齢者居住安定確 保計画」は都道府県だけでなく市町村 もその策定が推奨されているが、国交 省の集計では、策定済みは 2015 年 7 月 現在で横浜市や川崎市、北九州市など 10 市町村にすぎない。 手続きの要・不要を明らかに そこで国交省が目安として示すのは、 今年 3 月に閣議決定された「住生活基 本計画」である。この計画では、高齢者 向け住宅の整備目標を 2025 年時点で 高齢者人口の 4 % と定めている。「この 表 2 ◎改修工事の要件など ( 2015 年度補正予算成立前の緊急募集時の交付申請要領、赤字は編集部 ) 注 点 修 を 目 的 し た 住 宅 ど の 取 要 件 64 改修工事を行う場合は以下の全ての要件を満たす必要がある ①次のいずれかの要件に適合していること ・交付申請時に入居者がいないこと、空き家であり、利用されていないこと ( 交付申請時に一 時的に入居者を移転させることも不可とする ) ・交付申請時に入居者がいる場合にあっては、改修工事の実施について、入居者の同意を得 ていること ②改修を行う住宅などが、 1981 年 6 月 1 日以降に着工した建築物であること。ただし、本事業の 補助を受けて行う改修工事において耐震改修工事を実施する場合または既に地震に対する 安全性にかかる建築基準法またはこれに基づく命令もしくは条例の規定に適合することが確 認されている場合についてはこの限りではない 改修工事を行う場合は以下の点に注意すること ①国からの整備費にかかる補助金を重複して受領しないこと ② 1 フロアのうち一部を改修する場合も補助対象となるが、その場合は 1 フロア全体にかかる図 面などを提出すること ③現状から床面積が増える場合、増築を行う部分については、サービス付き高齢者向け住宅お よび高齢者生活支援施設の建設工事費のⅥ 0 以内の額として補助額の計算を行うこと ④工事着手前に改修を行う住宅の写真 ( 外観・内観 ) を撮影し、完了実績報告において、改修前 後を比較対照できるよう準備すること 改修を目的として住宅などを取得する場合は以下の点に留意すること ・改修を目的とした住宅などの取得を伴う場合の改修工事の事業着手は、改修工事の工事請 負契約の締結をもって判断する ・補助の対象として取得する住宅などは、募集開始日以降に売買契約を締結するものに限る。 なお、改修工事の交付決定を受けなければ、住宅などの取得に要する費用も補助の対象とな らない ・改修を目的とした住宅などの取得を補助の対象として交付申請する場合は、売買契約書の写 しもしくは、売買契約書のひな型を提出すること ・完了実績報告時に不動産鑑定士による不動産鑑定評価書を添付資料として提出すること。 不動産鑑定士による不動産鑑定評価額が、補助の対象となる金額の上限となる ・最終的な補助金の額は、交付決定を受けた補助事業の完了後に完了実績報告書を整備事業 事務局に提出し、書類審査および必要に応じ現地検査などを行い、適合すると認めた後に確 定する NIKKEI Healthcare May 2016 比率を市町村で利用してほしい」 ( 安心 居住推進課 ) 。 第二の視点は「立地」である。人口 減少や高齢化を背景に国は現在、まち の機能の集約化を目指している。サ高 住を所管する国交省は「コンパクトシ ティ」を推進し、同様に厚労省は地域包 括ケアシステムの構築を進めている。 れら二つの施策にサ高住の立地が整合 しているか否かをみる。 立地の整合性を判断する上で目安に なるのが、「立地適正化計画」の中で設 定する「居住誘導地域」というエリア内 にあるか否か。立地適正化計画はコン パクトシティの実現に向けて国が創設 した制度で、市街化を図る地域内で災 害危険性が見込まれたり、住宅立地が 制限されたりする区域などを除く一帯 に居住誘導区域が定められる。 とはいえ、この立地適正化計画も策 定済みの市町村はわずか。国交省によ れば、 2015 年 12 月末時点で計画策定 に具体的に取り組んでいる市町村は 220 団体。このうち札幌市、大阪府箕 面市、熊本市の 3 市だけが、 2016 年 4 月 上旬時点で計画を策定している。 「『居住誘導区域』を定めていない市 町村であれば、公共交通機関や生活利 便施設からの距離などで判断すること が考えられる」 ( 安心居住推進課 ) 。い ずれにしても、開発が抑制されている市 街化調整区域内ではなく、「まちなか」 に集約化したい方針だ。 第三の視点は、「医療・介護サービス との連携」だ。入居者の重度化に対応 できる体制が整備されているかどうか を、この連携関係の構築でみるもの。サ 高住の運営事業者と医療・介護サービ

図 2 ◎テータ提出加算の対象病棟の変遷 算定が必須 算定が可能 備考 2012 年度 改定 改定 2016 年度 改定 2014 年度 DPC 対象・準備病院の / 対 1 ・ 10 対 1 病棟など 医療管理料を算定する病院の全病棟 以上に限る ) 、地域包括ケア病棟入院料・入院 7 対 1 入院基本料ぐい↓「入院基本料 ( 200 床 DP 〔対象・準備病院の全病棟 7 対一 、地域包括ケア病棟 入院医療管理料を算定する病院の全病棟 入院基本料、 DP 〔対象・準備病院の全病棟 データ提出加算が新設。 外来患者のデータ提出 が評価対象に 出来高算定をする病院の 7 対 1 ・ 10 対 1 病棟など 全病棟 全病棟 データ提出加算だ。同加算は 2012 年度 改定で新設され、改定のたびに対象病 棟が広がっている ( 図 2 ) 。 当初から義務化されていた DPC 対 象・準備病院を除く、 7 対 1 ・ 10 対 1 入院 基本料を算定する病棟は任意で算定 可能とされていたが、 2014 年度改定で は 7 対 1 入院基本料や地域包括ケア病 棟入院料・入院医療管理料を算定する 病院の全病棟で、入院患者のデータ提 出加算の算定が義務化。また、療養病 棟や回復期リハビリテーション病棟な ど全ての病棟で算定が可能になった。 2016 年度改定では、 10 対 1 入院基本 料を算定する病棟を持つ 200 床以上の 病院でもデータ提出加算の届け出が必 須となった。その上で、データ提出加算 1 と 2 の点数は 20 点引き上げられ、国の データ重視の姿勢が鮮明になった。 算定対象の拡大とともに提出する DPC データの内容も一層の充実が図ら れてきた。例えば 2016 年度改定では、 重症度、医療・看護必要度 ( 以下、看護 必要度 ) を記録する H ファイルが新たに 導入。 7 対 1 病棟や地域包括ケア病棟 など、看護必要度の評価を行う病棟で は H ファイルを作成しなくてはならない。 また EF ファイルでは、療養病棟におけ る入院患者の医療区分・ ADL 区分の入 力が求められるようになった。 DPC に不慣れな病院の算定も 療養病棟の医療区分や ADL の情報 まで提出を求めた今改定を勘案すると、 「より広範な診療データをより多くの病 床から集める」という国の方針は今後も 強まると考えられる。現在、データ提出 が必須ではない中小病院や慢性期病院 にも将来、義務化される可能性が高く、 今から対応を検討しておく必要があり そうだ。だが、これまで DPC とは無縁 だった病院が新たにデータ提出に取り 組む際は、かなりの労力を要する。 医療法人久仁会・宇都宮病院 ( 和歌 山市、医療療養 80 床 ) はここ数年、近 隣の介護事業者との連携を進め、在宅 データ提出加算を算定 する場合は、全病棟の テータ提出が求められる ように H ファイル ( 重症度、医 療・看護必要度 ) の提出 も求められるように May 2016 NIKKEI Healthcare 挑戦した」と江川氏は振り返る。 布する様式 1 入力支援ソフトを用いて できるだろうと、まずは厚労省が無償配 患者の数も限られるので、何とか対応 場合は 20 分以上かかるという。「退院 集めたり他職種に問い合わせたりする り早くて 5 ~ 10 分ほど。必要なデータを 作業時間は両氏ともに患者 1 人当た の形に落とし込む体制を取った。 ターの情報などと合わせて DPC データ トにまとめ、江川氏がレセプトコンピュー どを亀井氏が患者ごとに手書きのシー 都子氏の 2 人。疾患や退院先の情報な の江川栄輔氏と総看護師長の亀井美 データ提出を担うのは、主に事務長 作成に取りかかった。 年 12 月 ~ 2015 年 1 月分の試行データの データ提出加算の算定を目指し、 2014 棟に移行するため、 2015 年 4 月からの 2 病棟のうち 1 病棟を地域包括ケア病 カ月に 30 人程度が入退院する。同院は は約 70 日と慢性期病院の中では短く、 1 復帰に力を入れている。平均在院日数

教えて ! 執筆◎ 江篭平紀子 ( 医療法人ゆうの森・事務課長 ) 監修◎ 永井康徳 ( 同理事長 ) 大好評の書籍「たんぽば先生の在宅報酬算定マニュアル」の発刊に携わった医療法人ゆう の森・事務課長の江篭平紀子氏が執筆を担当し、「たんぽば先生」の愛称で親しまれる理 事長の永井康徳氏が監修を務め、複雑な在宅報酬の仕組みを Q & A 形式で解き明かします。 2016 年度診療報酬改定は、「病院完結型」から、地 域全体で患者を診る「地域完結型」の医療提供体制 への転換に重きが置かれた。これに伴って在宅医療 では、基本の報酬となる在宅時医学総合管理料恠 医総管 ) や特定施設入居時等医学総合管理料 ( 特医 総管 ) が抜本的に見直された。そこで A 診療所では、 在宅報酬に詳しい医療事務従事者が、所属する在宅 医や訪問看護師にその仕組みを講義することになった。 B 医療事務従事者今改定における管理料の見直し の主なポイントを挙げると、 (1) 月の訪問回数に応じた 管理料の区分け、②患者さんの重症度による点数の 段階分け、 ( 3 ) 同じ建物に住む診療患者の人数に応じ た点数の細分化ーーになります。 C 医師これまで以上に複雑になった感じだね。 D 看護師しかも、特医総管の名称が施設入居時等 医学総合管理料 ( 施設総管 ) に変わり、対象となる施 ク気ス在宅報酬 たんばば先生 2016 年度改定で在医総管など はどのように見直された ? A 診療所での 2016 年度診療報酬改定に関 する勉強会 参加者 : B 医療事務従事者、 C 医師、 D 看護 師 0 設も増えたんでしょ ? B 医療事務従事者そうです。管理料の改定に伴い、 重症な患者さんで算定できた加算も見直されました。 改定内容をしつかり把握しましよう。 イラスト◎やまもと妹子 問題 2016 年度改定における在宅医療の管理料の見直しについて正しい記述は どれてしようか ? ( 複数回答 ) ① 重症度の高い患者については、より高い管理料を算定できるようになった。 ② 月 1 回の訪問診療では管理料を算定できない。 3 サービス付き高齢者向け住宅は施設総管の対象施設となった。 ④同じ建物に住んでいる診療患者の人数に応じて、管理料が 3 段階に細分 化された。 ⑤「重症者加算」は「頻回訪問加算」に名称が変更され、点数が引き上けら れた。 105 May 2016 NIKKEI Healthcare

査受診の指示を受けた患者」を新たに加えた。一方で、定 額徴収の対象外としている「ほかに当該診療科を標榜する 医療機関が地域にない場合」に関しては、各病院の個別判 表 2 ◎ 2016 年度改定に関して 3 月 31 日の疑義解釈資料で示された主な項目 ・ ( 項目について、手術の開始から終了までに 0 時をまたぐ場合、手術が終 了した日を手術当日として評価する ・原則として異なる病棟群への転棟はできないが、入院中に新たな疾患を 発症し、治療のために別の診療科への転科が必要となったことに伴う転 棟などは可能。やむを得す転棟した場合は入院期間を通して 10 対 1 の入院 基本料を算定する。既にレセプト請求している場合は、前月まで遡ってレ セプトを取り下げ、修正して請求し直す ・療養病棟入院基本料 2 の所定点数の 95 % の点数は、 (1) 25 対 1 看護配置、 ( 2 ) 医療区分 2 ・ 3 の患者割合 50 % 以上ーーーの両方を満たさない場合にも 算定できる。ただし、 2016 年 3 月末時点で継続して 6 カ月以上療養病棟入 院基本料 1 または 2 を届け出ている病棟で、かっ看護配置が 30 対 1 以上で ある場合に限る 下回る場合がある患者は医療区分 2 に該当する ・退院支援加算 1 を算定する場合は、同加算を算定できる入院料を届け出 ている病棟全てで要件を満たす必要がある ・移動時などに安全確保のために短時間固定ベルト等を使用する場合は、 使用している間、職員が介助等のために常時付き添っている場合に限 り、身体的拘束の実施日にかかる「所定点数の 60 % の点数」を適用しない ・認知症ケア加算の算定に当たって、認知症の確定診断は必要ない ・認知症ケア加算 1 の施設基準にある認知症ケアチームの専任看護師は、 精神科リエゾンチームの専任看護師と兼務可能 ・認知症ケア加算 1 の施設基準で医師に求められる「認知症治療にかかる 支援事業」に基づいた「認知症サポート医養成研修」とする ・認知症ケア加算 1 の施設基準で看護師に求められる「認知症治療にかか る適切な研修」は以下のいずれかとする (1) 日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修 ( 2 ) 日本看護協会が認定している看護系大学院の「老年看護」および 「精神看護」の専門看護師教育課程 ( 3 ) 日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」 ・認知症ケア加算 2 の施設基準で看護師に求められる「適切な研修」は以 下のいずれかとする (1) 都道府県および指定都市で実施する「平成 28 年度看護職員認知症対 応力向上研修」 ( 2 ) 日本看護協会「平成 25 年度一般病院における認知症患者看護のマネ ジメント」「平成 27 年度急性期病院で治療を受ける認知症高齢者の 看護」「平成 28 年度インターネット配信研修 ( リアルタイム ) 認知症 高齢者の看護実践に必要な知識」 ( 3 ) 日本老年看護学会「認知症看護対応力向上研修」 ( 4 ) 日本精神科看護協会「認知症の理解とケア」 ( 5 ) 日本慢性期医療協会「看護師のための認知症ケア講座」 ( 6 ) 全日本病院協会「病院看護師のための認知症対応力向上研修会」 ( 7 ) 独立行政法人地域医療機能推進機構 ( 」 CHO) 本部研修センター「認 知症看護研修」 ( 8 ) 社会福祉法人恩賜財団済生会「認知症支援ナース育成研修」 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度 7 対 1 、 10 対 1 の病棟群単位の届け出 療養病棟入院基本料 退院支援加算 認知症ケア加算 回復期リハビリテーション病棟入院料 は、実績指数の算出で除外する患者も含めて行う する患者を除いて判断する。旧・ 1 人当たりのリ八ビリ提供単位数の計算 病棟から退棟した患者数が 10 人以上かどうかは、実績指数の算出で除外 ・アウトカムに基づく評価について、前月までの 6 カ月間に回復期リハビリ ウォッチ 2016 診療報酬改定 断に任せるとしつつ、「通常用いる交通手段により病院から 15 分程度で移動できる距離に同じ診療科を標榜する医療 機関があるケース」は定額徴収の対象になるとした。 リを実施」という要件については、専従医師として届け出ている医師に限 らず、病院として行っていればよい ・ 2016 年 1 月時点で許可病床数 500 床未満で、地域包括ケア病棟入院料を 2 病棟以上届け出ていた病院が、 2016 年 1 月以降に増床によって許可病床数 500 床以上になる場合、地域包括ケア病棟は 1 病棟以下にする必要がある ・ 2016 年 1 月時点で地域包括ケア病棟入院料を 2 病棟以上届け出ており、か つ許可病床数 500 床以上、または救命救急入院料、特定集中治療室管理 料、八イケアユニット入院医療管理料などを届け出ている病院で、 2016 年 出る場合、地域包括ケア病棟は 1 病棟以下にする必要がある ・認知症地域包括診療料の算定要件にある「内服薬が 5 種類以下」につい ては、投薬期間が 2 週間以内の臨時の投薬は除く ・衛生材料等提供加算は、訪問看護指示料または精神科訪問看護指示料 料を算定していない月に必要かっ十分な量の衛生材料または保険医療材 料を提供しても、衛生材料等提供加算は算定できない ・薬剤師がいない場合でも、薬剤部門に医師などを配置し、後発医薬品の品 質、安全性、安定供給体制等の情報を収集・評価して後発品の採用を決定 する体制が整備されていれば外来後発医薬品使用体制加算を算定できる ・新しい処方箋様式にかかる必要事項が記載されていれば、従前の様式を 取り繕って使用しても差し支えない。従前の処方箋様式の在庫が残って いる場合、必要事項を記載すれば既にある従前の様式をそのまま使用す ることも差し支えない ・心大血管疾患リハビリテーション料 (l) の施設基準にある「循環器科ま たは心臓血管外科の医師が、心大血管疾患リハビリを実施する時間帯に 常時勤務しており、心大血管疾患リハビリの経験を有する専任の常勤医 師が 1 名以上勤務していること」という要件について、前者の医師が後者 を兼ねることも可能 ・心大血管疾患リ八ビリテーション料 (ll) の施設基準にある「心大血管疾 患リ八ビリを実施する時間帯に循環器科または心臓血管外科を担当する 医師 ( 非常勤を含む ) および心大血管疾患リ八ビリの経験を有する医師 ( 非常勤を含む ) が 1 人以上勤務していること」という要件について、前者 の医師が後者を兼ねることも可能 ・目標設定等支援・管理料を算定している患者で医療保険のリ八ビリを実 施する場合、月額で算定される介護予防通所リハビリなども含め、介護 保険のリ八ビリを受けた日数が 1 カ月に 5 回を超えないようにする ・目標設定等支援・管理料とリ八ビリテーション総合計画評価料は同一月 に併算定できる ・定額徴収の対象とならない「特定健康診査、がん検診等の結果により精 密検査受診の指示を受けた患者」について、「がん検診等」の「等」には 公的な制度に基づく健康診断が含まれる ・定額徴収の対象とならない「地域にほかに当該診療科を標榜する保険医 療機関がなく、当該病院が外来診療を実質的に担っているような診療科 (l) 当該地域において通常用いる交通手段によって病院から 15 分程度で 移動できる距離に同じ診療科を標榜する医療機関がある場合、 ( 2 ) 当該 診療科において、紹介状を有しない患者に対し、選定療養として定額負 担の徴収の実績を有する場合ーーについては、該当しない 地域包括ケア病棟入院料 認知症地域包括診療料 訪問看護指示料、精神科訪問看護指示料 処方料 リハビリテーション 大病院の外来受診時の定額負担 May 2016 NIKKEI HeaIthcare 出典 : 厚生労働省「疑義解釈資料の送付について ( その 1) 」