コンサルタント小濱道博の 介護経営を斬る ! 年も講演で全国を飛び回ってい フる。セミナー会場で参加者から 受ける個別相談は、介護業界の問題を リアルタイムで知ることのできる絶好の 機会だ。この春は、小規模な通所介護 事業所を運営する経営者や管理者の 参加が目立った。 2015 年度の介護保険制度改正の余 波が今なお続いている。特に影響が大 きかったのが、小規模型通所介護事業 所の地域密着型サービスへの移行だ。 定員 18 人以下の事業所は今年 4 月か ら、市町村が指定する地域密着型通所 介護に再編。該当する事業所は「みな し指定」の対象となり、自動的に移行し た。これから先、新規利用者は同じ市 町村の要介護認定者に限られる。 みなし指定だからスムーズに移行で きたと思う人もいるかもしれないが、現 実にはそうではなかった。直前になって 多くの相談が私のところに寄せられて きたからだ。「現在、定員 20 人で 1 日の 利用者数は 13 人前後です。定員を縮 小せず、県の指定事業所のままでよい でしようか ? 」 (A 社 ) 、「 1 日の利用者数 は 10 人。運営推進会議の開催が面倒 なので、定員を 15 人から 20 人へ拡大し て地域密着型通所介護への移行を避 けたいと考えているのですが・・・・・・」 ( B 社 ) といった具合である。 子どもじみた理由で減収になる例も 通所介護では、 3 月末に廃止された 小規模型 ( 月延べ利用者数 300 人以下 ) の介護報酬が 4 月から地域密着型にそ のまま適用。それまで小規模型の報酬 を算定していた定員 19 人以上の事業 所は 4 月以降、通常規模型に位置づけ られ報酬が約 1 割減ることになった。 A 社の場合、利用者数があまり増え ない見込みならば、定員を 18 人以下に 減らして地域密着型へ移行すべきだ。 介護報酬が小規模型と同じなので、利 用者数が変わらなくても、少なくとも減 収は避けられる ( 22 ページ図 1 ) 。一方、 B 社のように利用者数が 1 日 10 人のまま 定員を 20 人に拡大して県の指定事業 所を継続すれば、通常規模型の報酬が 適用され、利用者が増えない限り年間 200 万円超の収入ダウンになる。それだ けの収入があれば職員の処遇改善も容 易なのに、「運営推進会議が嫌だから」 という子どもじみた理由で収入を捨て ようとする経営者もいたのだ。 また、 30 人の定員を縮小して地域密 着型への移行を決めた C 社の社長から は、こんな相談を受けた。「忙しくて 2 月 中に定員変更の手続きができなかった ので、 3 月に役所に行ったら『現状では 変更不可』と言われ困っています・・・・・・」。 どういうことか経緯をよくよく聞くと、そ の社長は定員を 10 人に変更する申請を 行おうとしたという。申請時点で 1 日 13 人前後が利用していた事業所だから、 定員 10 人への変更申請がすぐ認められ るはすがない。 社長によると、顧問の社会保険労務 士が介護保険制度に詳しくないので自 分で手続きをしようとしたというが、本 人も明らかに理解不足。最初から介護 保険の実務に詳しい専門家に依頼して いれば、何の問題もなく終わっていたの 。結局その後も、専門家に依頼 に すれば費用がかさむなどの理由から、 3 月中に手続きが完了せず、 4 月から定員 30 人のまま県から指定を受ける通常規 模型の事業所になったそうだ。 そもそも定員をなぜ 10 人まで減らし たがるのか理解に苦しむが、社長の意 地域密着型デイへの移行は波乱含み 制度改正の影響受ける事業所が続出 May 2016 NIKKEI Healthcare 21

ここが問題 ! 正しい対応法は・・・ チェ ポイ ック ント 長男が亡くなった時に A さんの身元引受人の変更を迅速に行いない 料老人ホームは特別養護老人ホームなどとは異 なり、居室に入居者の利用権が生じるため、入 居者の債務を保証する身元引受人 ( 保証人 ) を立てる のが原則です。身元引受人が死亡した場合、ほかの者 に変更しなければなりません。親族から変更の申し出 がなければ、施設が相続者などに要請します。身元引 受人がいないと、利用料の滞納時に債権の保全ができ ませんし、入居者の死亡時に遺骨の引き取り手が不明 になるなど、様々な手続きに支障が出るからです。 A さんの場合、同居していた長男が身元引受人と考 えられ、長男の死亡後は相続人がその役割を引き継ぐ 有 べきですが、長男は生前に妻と離婚していますただ 元妻は引き続き利用料を支払いますから、離婚協議時 の財産分与などで身元引受人の地位を継承している可 能性があります。長男は歯科医で資産もあったでしよう から、癌の宣告を受けた時、妻への財産分与とともに母 の世話を託したとしても不思議ではありません。 どうしても身元引受人の成り手が親族にいなければ、 親族の請求で成年後見制度の利用も考えなくてはなり ません。有料老人ホームにとって身元引受人の存在は 極めて重要です。次男とのトラブルでも、身元引受人が きちんと決まっていれば、すぐに対応できたはずです。 アドバイス ポイ チェ ック ント 有料老人ホームの入居者をめぐる問題解決には、 身元引受人の存在が不可欠 居室に泊まリ飲酒するなとの 次男の行為を黙認してしまった 次 男が頻繁に居室に寝泊まりして飲酒するように なっても、施設は不適切な行為をやめさせること ができませんでした。有料老人ホームでは家族や来訪 者の居室利用についての制限が比較的緩やかですから、 近親者の宿泊や飲食を簡単には制限できません。 本件の場合、契約書や管理規定に頻繁な宿泊や飲 食を制限する項目はありませんでした。ですが生活に 困窮した近親者が、不当に居室を利用することも想定 できます。今後は「入居者以外の者の専ら自己のため の居室利用」について、より制限すべきと考えられます。 それでも、次男のケースは通常の居室利用を明らか に逸脱していますから、根拠の規定がなくても管理者 が知恵を働かせて制限しなくてはなりません。例えば、 「入居者の健康管理上問題があるので容認できない」と 排除することも可能です。居室での度重なる宿泊や飲 酒は、入居者の睡眠障害につながる恐れがあります。 次男が A さんの生活を乱して多大な悪影響を与えれば、 家族による高齢者虐待として通報することも可能でしょ う。管理者が次男の行動に毅然と対応しなかったこと が、職員への横暴な振る舞いにつながったのです。 アドバイス 入居者以外の者の居室利用は制限すべき あいおいニッセイ同和損害保険 ( 株 ) で、介護・福祉施設のリスクマネジメントの企画 立案を担当。その後 ( 株 ) インターリスク総研主任コンサルタントなどを経て、 2013 年 独立。介護事業者向けに年間 150 回のセミナーを開催。詳細は、 anzen-kaigo.com 108 山田滋 ( やまたしげる ) 氏 NIKKEI Healthcare May 2016

在宅報酬 2 国ス教 ! たんばば先生 ① 3 ④ 見直され、「患者の状態」「訪問回数」「居住状況」ごと まで幅広い在宅患者に対応したきめ細かな仕組みに 幹をなす報酬だ。 2016 年度改定では、重症から軽症 管理料は、訪問診療料などと並んで在宅医療の根 に点数が設定された ( 表 1 ) 。 腫瘍や後天性免疫不全症候群などに罹患している患 基準等の別表第 8 の 2 」に定められており、末期の悪性 なお「重症度の高い患者」は、「特掲診療料の施設 管理料が設定された ( 選択肢④は正解 ) 。 場合」「 2 ~ 9 人の場合」「 10 人以上の場合」の 3 段階で 者数に応じて点数が細分化。診療患者数が「 1 人の 別かによらず、当該医療機関が同じ建物で診ている患 り、「単一建物」の概念が導入され、訪問が同一日か個 問診療を行った際の「同一建物居住者の場合」に代わ 険医が同一建物の患者 2 人以上に対して同一日に訪 の管理料が新設された ( 選択肢②は誤り ) 。また、保 訪問診療を月 1 回行う場合 ( 従来は月 2 回以上が要件 ) 算定できるようになったほか ( 問題の選択肢①は正解 ) 、 具体的には、重症度が高い患者はより高い報酬が ・患者の重症度や訪問回数などで報酬が細分化 ・月 1 回の訪問診療で算定できる管理料の新設も ・重症者加算は名称が変更されて点数引き下け サ高住やグループホームも施設総管の対象に 一方で、特医総管は施設総管に名称が変わり、その 対象施設として、従来の養護老人ホームや軽費老人 ホーム、特別養護老人ホームのほか、有料老人ホーム ( 特定施設も含む ) やサービス付き高齢者向け住宅、認 知症高齢者グループホームの入居者も新たに追加さ れた ( 選択肢 3 は正解 ) 。一般のマンションなど、これ ら以外の単一建物は在医総管の対象となる。 ただし在医総管に限り、医療機関が医学管理を行う 患者数が当該建築物の戸数の 10 % 以下の場合、ある いは戸数が 20 戸未満で患者が 2 人以下の場合には、 単一建物の診療患者は 1 人とみなされ、それに応じた 報酬を算定できる。このほか、管理料の加算だった「重 症者加算」は今改定で「頻回訪問加算」に名称が変 わったが、報酬は 1000 点から 600 点に引き下げられた ( 選択肢⑤は誤り ) 。 者のほか、在宅人工呼吸や酸素療法などを行っている 状態の患者などが該当する ( 図 1 ) 。 表 1 ◎在宅時医学総合管理料、施設入居時等医学総合管理料の点数 ( 処方箋交付の場合 ) 機能強化型機能強化型 在支診・在在支診・在 単一建物の 在支診 訪問頻度 在支病 診療患者数 支病 ( 有床 ) 支病 ( 無床 ) 月 2 回以上 ( 重症度の高い 患者 ) 管理料 医学総合 入居時等 施設 患者 ) 医学総合 管理料 在宅時 月 1 回 月 2 回以上 ( 重症度の高い 月 2 回以上 月 1 回 月 2 回以上 2 ~ 9 人 10 人以上 1 人 2 ~ 9 人 10 人以上 10 人以上 1 人 2 ~ 9 人 10 人以上 1 人 2 ~ 9 人 10 人以上 10 人以上 5400 点 4500 点 2880 点 4600 点 2500 点 1300 点 2 / 60 点 1500 点 / 80 点 3900 点 3240 点 2880 点 3300 点 1800 点 1300 点 1980 点 1080 点 780 点 5000 点 4140 点 2640 点 4200 点 2300 点 1200 点 2520 点 1380 点 720 点 3600 点 29 / 0 点 2640 点 3000 点 1650 点 1200 点 1800 点 990 点 / 20 点 4600 点 3 / 80 点 2400 点 660 点 900 点 1620 点 ⅱ 00 点 1500 点 2 / 00 点 2400 点 2700 点 3300 点 660 点 1260 点 2280 点 1100 点 2100 点 3800 点 第 その他 1800 点 2835 点 3450 点 510 点 675 点 1230 点 850 点 ⅱ 25 点 2050 点 1800 点 2025 点 2450 点 510 点 945 点 Ⅵ 0 点 850 点 1575 点 2850 点 図 1 ◎重症度の高い患者 特掲診療料の施設基準等の 別表第 8 の 2 に掲げる状態 ①末期の悪性腫瘍、スモン、難病の 患者に対する医療等に関する法 律に規定する指定難病、後天性 免疫不全症候群、脊髄損傷、真 皮を超える褥瘡 ②人工呼吸器の使用、気管切開の 管理、気管カニューレの使用、ド レーンチューブ・留置カテーテル の使用、人工肛門・人工膀胱の設 置、在宅自己腹膜灌流の実施、在 宅血液透析の実施、在宅酸素療 法の実施、在宅中心静脈栄養法 の実施、在宅成分栄養経管栄養 法の実施、在宅自己導尿の実施、 植込み型脳・脊髄刺激装置による 疼痛管理、携帯型精密輸液ボン プによるプロスタグランジンし製 剤の投与 ・処方箋を交付しない場合は 300 点を加算 106 NIKKEI Healthcare May 2016

( 1200 点 ) も新設された。また、従来の 地域連携診療計画管理料 ( 900 点 ) は 「地域連携診療計画加算」 ( 300 点 ) とし て退院支援加算 1 または 3 の加算として 組み替えられた。加算 1 では最大 900 点 ( 600 点 + 300 点 ) を取れるわけだ。 加算 1 と 2 の要件を比べると、点数の 高い 1 では退院困難者の抽出、患者や 家族との面談、カンファレンスの実施で より早期の退院調整に取り組むことが 求められる。 2 病棟に 1 人の職員配置、 20 カ所以上の他医療機関や介護事業 所との連携も施設基準に盛り込まれた。 さらにケアマネジャーとの連携実績と して、「過去 1 年間の介護支援連携指導 料の算定件数が一般病棟入院基本料 等 ( 同指導料の算定できるものに限る ) の算定対象病床数に 0.15 を乗じた数で あること」が要件になっている。ケアマ ネジャーからよく聞く「病院は敷居が高 い」という問題の解消のため、退院支援 加算 1 の要件に工夫が施された上、介 護支援連携指導料は 300 点から 400 点 にアップした。 A 病院は年 90 件 ( 600 床 x0.15 ) の同指導料の算定が最低必要 だが、医療連携部の頑張りで年 200 件 以上を算定しており問題はなかった。 地域連携診療計画加算も、従来の地 域連携診療計画管理料と同件数を算 定できるとすると、退院支援加算 1 を届 け出れば A 病院の退院調整関連の年間 収入は、 2015 年度の 865 万円から改定 後は 1222 万円となり、 356 万円 ( 41.1 % 増 ) の増収になる ( 図 2 ) 。一方、加算 2 だと 515 万円もの減収となってしまう。 2 病棟に 1 人の専任配置が障壁に 筆者は「加算 1 の取得しか選択肢が 図 1 ◎ A 病院における救急搬送患者地域連携紹介加算 ( 2016 年 3 月末で廃止 ) の算定件数 ( 単位 : 件 ) 24 25 4 4 月 5 月 5 38 3 月 6 月 3 項目 4 / 月 7 8 月 2015 年 改定前 9 月 13 △計 件数 581 682 384 1 , 844 合計 384 1 , 844 件数 1 0 月 1 1 月 金額 1 2 月 1 月 2 月 2016 年 退院調整加算 ( 14 日以内 ) 退院調整加算 ( 15 ~ 30 日以内 ) 退院調整加算 ( 31 日以上 ) 地域連携診療計画管理料 救急搬送患者地域連携紹介加算 340 150 50 900 1000 占数 退院支援加算 1 地域連携診療計画加算 退院支援加算 2 改定後 点 600 300 190 1 , 9 / 5 , 400 円 1 , 023 , 000 円 290 , 500 円 3 , 456 , 000 円 1.910 , 000 円 8 654 900 円 金額 1 1 , 064 , 000 円 1 , 152 , 000 円 1 2 21 6 000 3 503 600 円 図 2 ◎退院支援加算 1 と 2 を 算定した場合の年間収入シ ミュレーションと改定前後 の収入比較 ( 2015 年度の実 績を基に試算 ) 3 , 561 , 100 円 の増収に 5 , 15L300 円 の減収に ありません」と部長に伝えたが、部長は なぜか顔を曇らせた。問題は職員配置 の要件にあったのだ。「退院調整部門へ の専従看護師 1 人 ( 社会福祉士でも可 ) の配置は退院調整加算と同じなので大 丈夫だけど、退院支援の専従職員を 2 病棟に 1 人以上、専任で配置が求めら れるのが問題なのです」と言う。 A 病院には、集中治療室 (ICU) やハ イケアユニット (HCU) などを合わせて 全部で 14 病棟ある。そうすると、退院 調整部門の専従 1 人のほか、 14 病棟で 7 人の専任職員が必要になる。同院に は 8 人が在籍していたが、社会福祉士 1 人が 3 月末で退職する予定だったのだ。 そこで急きょ人材を募集、幸い 2 人を 採用できた。ギリギリの 8 人体制では、 1 人が突然退職したりしたら要件を満た せなくなる可能性があったほか、病床回 転率を上げて後方医療機関との連携を より強化するためにはマンパワーが必要 との判断から 2 人を雇用したわけである。 A 病院は来るべき地域包括ケア時代に 向け、最終的には 10 人まで増員する方 針を打ち出している。 今年 4 月初旬に同院を訪問した際に 筆者は、「『地域ナンバーワン高次救急 病院』の貴院が退院支援加算 1 を取得 していないなんて洒落になりませんから ね」と医療連携部長に話しかけた。す ると彼女は、「加算 1 の届け出のめどが 立ち、増員してもらえることになったの で、医療連携部の悩みも、今改定への 個人的な恨みもなくなりました。『退院 支援』と『退院私怨』の問題は完全解消 です ! 」といつもの明るさで答えた。 しやれ May 2016 NIKKEI HeaIthcare

介護経営 ロ ロロロ から ( 株 )ASFON 経営企画部長 小嶋勝利 入居率低迷やサーヒスの質、労務管理なとに悩む介護施設を再生さ せるため、 ( 株 ) ASFON のコンサルタントは派遣職員や管理者として 現場に " 潜入 ' も実務に従事しながら組織の問題を解決している。今回、 同社に依頼のあった施設は ※このコラムは、実際の出来事をへースにしたフィクションです ドキュメント 回私が潜入したのは、都内に介 私は C に入職の挨拶をしつつ、何が ム長の孤立の原因を探ってほしいと、 A フ護付き有料老人ホームを数カ所 起きたのか聞いてみた。 C の話はこうだ。 社の経営者から依頼があった。 本日、急きょ新規入居者の受け入れが 運営している A 社のホームだ。同社は 「あの人は変わってしまった」 昨年 12 月の人事異動で、 2 人のエース 決まった。介護サマリーを確認すると、 級のホーム長がともに本部の新規事業 私は早速、ホーム長が交代した二つ 激しい徘徊を伴う認知症の高齢者。明 担当に就任した。それに伴い、各ホー のホームのうち片方に派遣職員として 日の夜勤は、初めて新人 2 人だけで行 ムの介護主任がそれぞれホーム長に昇 うことになっており、困難が予想される。 潜入した。すると初日、新任ホーム長 B 格したが、程なくして両者とも孤立。運 に介護主任 C が詰め寄っている場面に そこで、 B にシフトの変更を進言したか、 営に悪影響が出ているそうだ。 遭遇した。「ホーム長は事態を把握して B は「大丈夫」の一点張り。 2 人の新人 結局、前任のホーム長が管理業務を は「自信がない」と不安を訴えており、 いるのですか ? このままでは明日の夜 手伝っているので、新規事業の進展に 勤は回りませんよ ! 」と訴える C に対し、 現場を預かる C としては対策の必要性 も響いているという。そこで、私にホー を強く感じているという。 B は無言でその場を去っていった。 介護主任から内部昇格したホーム長 ロ冂 ロロロロ冂 ロ冂 ロ冂 ロ ロ ロ冂 ロ冂 ロ ロロロロロ 112 IKK ー Healthcar Ma 201

ー N F 0 R M A T ー 0 N B ~ 0 ー 0 介護保険施設・事業所のための 災害時に寝たまま搬送できるマットレス ストレッチグライド R タイプ 〈新人職員〉教育研修 プログラム・レシピ 介護保険施設・事業所のための 《新人職員》教育研修 プロクラム・レシビ 第物ま人社団・社会編被法人自海会グループ第員支援第長 ヶ”ィールド・インスト”ター河内正 ) ム著 4 胃の中で半固形状になる流動食 マーメッドプラス だれでも・どこでも・そのまま使える ー第駅による優用はしないてくたさい <ERUMO を新人職員の定着とスキル向上のために・ ー介離職ゼロ」 マッド プラス 第 07 朝レ r 畆 、分 354m い。。 物当第 1 」な′ 400m ー 朝 300kc タイプは 24 本入りで 1 万 2960 円、 400kc タイプは 18 本入りで 1 万 2636 円 ( いずれも税込み ) / 2016 年 2 月発売 固テルモ ( 株 ) 0120 ー 12 ー 8195 浜松市で医療法人と社会福祉法人 普段は床ずれ防止用に、災害などの 摂取時は液体で、胃の中で粘度を増 して半固形状になる流動食。従来製品 緊急時は患者搬送用に使えるマットレ を運営する「白梅会グループ」で職員の ス。歩行困難な患者や寝たきりの患者 教育研修を担当する著者が、新人職員 に比べて水分量を増やし、より摂取し 向けの研修内容をまとめた書。入職後 などを避難させる際に使用できる。 やすくした。 1 年間の 4 回の研修 ( 4 月、 6 月、 10 月、 製品に含まれるアルギン酸ナトリウム 搬送時は患者を寝かせたまま付属の ベルトで固定し、四隅にある搬送用ハン 翌年 3 月 ) を想定し、具体的な研修の中 が胃酸と反応し、適度な粘度の半固形 ドルを持って床を滑らせるように移動さ に変化するよう設計されている。水分 味や進め方を解説している。 各章は研修プログラムの内容を紹介 せる。マットレスが衝撃を緩和するため、 量を従来製品の 84g / 100kcaI から 階段などの段差も滑り下ろすことが可 する本編と配布資料編で構成。マナー 118g / 100kCa1 まで増やし、水分と流動 食を同時に摂取できるようにした。 1 本 能になる。付属のベルトは、本体側部 や介助技術、医学・看護学・薬学の基 当たり 300kCa1 と 400kCa1 の 2 種類をそ 礎知識、利用者や家族への声かけ、介 のポケットに収納できる。 ろえ、 1 日 3 食で 900 ~ 1200kcaI まで対 床ずれ防止用のマットレスとしては、 護職員のキャリアデザインなど、幅広い テーマを取り扱う。プログラムには研修 応する。 ウレタンフォームとポリエステルクッショ エネルギー構成比は蛋白質 16 % 、脂 ンを組み合わせた 4 層構造により、体圧 担当者のセリフの例が記されており、そ 質 34 % 、炭水化物 ( 糖質 + 食物繊維 ) 分散性能を持つ。べッドの背上げに連 のまま研修に使用できる。 50 % 。 1 日 3 食 (1200kcaI) で、日本人成 動してマットレスが伸びることで、身体 配布資料編はチェックリストやワーク 人男性 ( 50 ~ 69 歳 ) に必要なビタミン・ のずれや圧迫を軽減する機能も備える。 シート、テストなどを収載。各プログラ 微量元素の推奨量や目安量をほば満た 床ずれ防止用に使っていれば、担架の ムには所要時間が記載され、必要な項 ような保管場所カ坏要となる。 目だけ研修で活用することもできる。 すことができる。 」い : 引′ 400mL 、 をスタート ! をいは ! 本書の活用 、最人■鋼鷺リエンチ←ン・まツ 0 グ , 人ル多崩に寰 を巧印堰 . 物み第員オン - ン、し物第プ 0 グム山ツビ朝第 ' 0 駅人一員 7 地 0 アフ習・プ 0 プム、レシビ慢月・物ー蕚 第一第 を物員い、 : 物・第人・ ) 、 - アッフ第プ 0 グ当ムルシビ書第に 第 4 ・ 蓄人宿員フ第 0 ルフ習・プ 0 グ物ムルンビい明第羈 ,' 第 5 第 ⅸを日い第 20 人第員ラ朝 04 ツッフ・第プログラム・しシ 10 月第判 ! 第 6 ・ 第人第第フ第ロアンプ第第プグラムルンビ月ー 第 7 ・ を第物れ - 第第人 - つををラツツ物第プ 0 グラム・レシビ 0 第第、い 南■第 - 設嚊第物の・ 0 毅物第物シネ 第 10 を 河内正広著 0 6912 円 ( 税込み ) / 2016 年 2 月発売 固 ( 株 ) 産労総合研究所 03 ー 5319-3620 オープン価格 / 2016 年 4 月発売 ノヾラマウントべッド ( 株 ) 0120 ー 03 ー 3648 114 NIKKEI Healthcare May 2016

でタす ら動一ま 自デえ をの行 シ / 、 カ白い ルテ 保旻龍 病床の開設に必要なデータ収集に対す ができた。 る医師や看護師の理解が得られた」と ただ、 4 月は 2016 年度診療報酬改定 事務課長の恩田慎司氏は話す。 の対応もあり業務量が多くなったので、 とはいえ、現場の医療職に過大な負 診療情報管理士の資格取得を目指す 担はかけられない。そこで導入したの 若手の医事課職員が協力。「若手職員 が、医師、看護師、事務職員向けの に DPC データ作成のノウハウを伝える チェックシートだ ( 図 3 ) 。項目に記入ま 機会にもなる。後進を育てて DPC デー たはチェックするだけで必要なデータを タ作成の体制を強化したい」と恩田氏 効率的に集められるようにした。 は話す。 例えば、医師用のチェックシートでは 一方、退院患者数が月 200 人ほどと 主傷病名、入院契機傷病名、最も医療 多い同愛会病院では、 DPC データ作成 資源を投入した傷病名などを記入する に携わったことのない医事課職員 3 人 欄のほか、癌では初発か再発かを記し、 が通常業務と兼務の形で DPC データを 肺炎では重症度を表す BUN 、意識障 作成。昨年 10 月ごろからデータ提出加 害、血圧などの値をチェックする項目な 算の算定に向けた準備を進め、 4 月から どを設けてある。同院に多い悪性腫瘍、 の算定にこぎつけた。なお、同院は 10 呼吸器疾患、肺炎、心不全、急性膵炎、 対 1 一般 128 床、療養 27 床からなるが、 熱傷、脳卒中などの疾患に絞ってチェッ 地域包括ケア病床の開設を検討してい ク項目を作成した。医師は患者の退院 るため同加算の算定に踏み切った。 入院患者の DPC データ作成を担当 時までに記入すればよく、効率的な情 報収集につながっている。 した医事課の武藤氏は、「分からないと ころはレセコンのべンダーに質問しなが POINT 3 ら何とか対応してきた」と話す。最初は テータの量に合わせて 慣れない作業のため残業が発生し、休 適切に人員を配置する 日出勤するなどして対応した。 データ提出の締め切り日までに 3 カ月 退院患者一人ひとりについて DPC データを作成するには、病院の退院患 分、延べ患者数にして約 600 人分の 者数の規模に合わせた事務職員の適 DPC データを用意しなくてはならない。 切な人員配置も必要だ。 そこで「ちょっとした空き時間にデータ 前出の横浜病院では、昨年 8 月に入 を入力し、締め切り前に焦らないように している」と武藤氏は工夫点を述べる。 職した恩田氏が 1 人で月 30 ~ 50 人の退 院患者に関する DPC データの作成を担 それでも、医事課の業務を兼ねての 当している。保険請求業務と兼務して データ作成業務は負荷が高いため、 4 月 いるが、「このくらいの規模なら 1 人でも から入職した診療情報管理士の資格を 対応可能」と恩田氏は話す。恩田氏は 持っ職員に今後は DPC データ作成業 診療情報管理士の資格を持ち、前職で 務を任せる方針だ。診療情報管理士に も DPC データ作成の実務経験があるた は DPC データを利用した経営分析など の業務も期待しているという。 め、スムーズにデータ作成を進めること リライト式診察券発行システム 300 かける 300 rewritableregistration レセコン・電子力ルテと連動して、 カルテ No. ・氏名・生年月日・性別・ 次回予約日時等を診察券にプリント。 ホントの仕事は、 開業後 ! クリニック開業の計画・準備 ~ 運営 までし。かりとサポートいたします。 株式会社コードワン 【東京事業所】 〒 141-0022 東京都品川区東五反田 3-3-3-201 TEL03-6721-9855 FAX03-6721-9858 【本社】 〒 963-0202 福島県郡山市柏山町 24-2 TEL024-962-7501 FAX 024-962-7524 E-maiI /mail@codel . CO. jp www.codel . CO. jp co 1 kakeru 口上・ロ 、 0 、 2345 病 もっと詳しく ロ一・ . メロ M に市帚 Mang ” “れ dC の石 61 May 2016 NIKKEI Healthcare

図 6 ◎介護現場におけるトラブル事例 ( 外岡氏による ) 体的には、定期的に虐待防止委員会を 開催し、「まだ食べ終わっていない入居 者の食事を片付けてしまうのは虐待で はないか」など、虐待が疑われるヒャリ ハット報告事例について全職員で一つ ひとつジャッジし、組織全体の人権感 覚を高めていくのだ ( 図 5 ) 。 そうした取り組みを行う一方で、「わ がままな入居者への介助で職員が困っ た場合などに上司に気軽に相談できる 体制を作り、職員のストレスを軽減する ことも重要だ」と外岡氏は話す。 認知症高齢者増加でトラブル続出 ? 今後、高齢化の進展に伴い認知症高 齢者は増え続ける。政府は昨年、 10 年 特養で、日勤の終了間近だった職員が、コールボタンで入所者に呼ばれ、おむつ交換を行った。そ の際、急いだせいで入所者の両股関節を骨折させてしまった。診断した医師が「両方折れるのは 後の 2025 年に認知症患者が約 700 万 珍しい。虐待があった可能性もあるので、確認したほうがいい」と、家族にアドバイス。家族は医 師の言葉を真に受け、行政に通報。施設側が状況を確認したところ、担当職員は急いでいたが手 人 ( 約 5 人に 1 人 ) に達するとの推計を 順に問題はなく、虐待との確証はなかった。しかし、施設がホームページに概要を公表したところ、 発表した (partl の 29 ページ図 2 ) 。 地元の新聞に報道されてしまったため、虐待を認めた上で慰謝料を提訴され、 150 万円の支払いで 最終的に合意した。 「認知症高齢者が増えれば、介護の トラブルはますます多くなる」と外岡氏 は指摘する。居宅サービスを中心に「金 品を取られた」という妄想クレームなど が頻発するだろう。意思疎通が難しい ことなどから、虐待をめぐるトラブルも 図 5 ◎虐待をなくすための対処法 ( 外岡氏による ) 0 虐待 : 不適切なケア 認知症高齢者の「物がなくなった・・・」の訴え その 1 有料老人ホームに入居中の 81 歳の認知症の女性。居室で「タンスの上に置いてあった時計 がなくなった」と主張。介護職員は「全く知らない」と関与を否定。ほかの入居者が持ち去ったのか、 ー介護職員が盗んだのか、はたまた本人の勘違いなのか・・・・ ? 結局、証拠がないため、真実は誰に も分からず、家族の説得により女性の入居者は渋々引き下がった。 その 2 特養に入所中の 93 歳の女性。「『杖がなくなり、ほかの入所者の部屋に行ったらその杖があっ た』と本人が話している」とその娘から訴えがあった。物がなくなるという訴えは前にもあり、その 都度、施設は謝罪しているが、その物が出てきたことはない。結局、価格弁償することで解決。そ の後は、私物に名前シールを貼ってもらうことを徹底した。 入居費用未収金が累積して 1 000 万円 ! 高級有料老人ホームの入居者 ( 99 歳女性、軽度認知症 ) 。養子縁組した義理の娘が入居を申し込み、 毎月の入居費用を振り込んでいたが、ある時期から音信不通でノヾタリと入金されなくなり、月額 30 万円の未収金が累積していった。本人名義の貯金約 3500 万円もいつの間にかなくなっていたため、 入居者に保佐人がつき、まず有料老人ホームの運営会社が代理人を立て入居者と養女を提訴し、 その裁判の中で入居者 ( 保佐人 ) が養女に責任追及する、という流れで現在も進行中。そうこうし ている間に未収金は約 1000 万円に達した。 「虐待された」との家族からのクレーム 0 0 0 0 0. 障害などの犯罪相当の行為 ・虐待のヒャリハット事例報告委員会を設置し、 虐待が疑われた事例を一つひとつジャッジし ながら、虐待の定義を明確にしていく ・「自分がされて嫌なことはしない」など職員の 人権感覚を高める ・問題のある利用者については上司に早めに相 談し対策を講じるなどの対策をとり、職員の ストレスをためないようにする 0 0 May 2016 NIKKEI Healthcare

NEWS Pick U 熊本地震で中小病院・介護事業者が直面した問題 「公的支援が期待できない」中での闘い 「 Facebook 」などで情報発信を続けたという。 4 月 14 日に震度 7 の前震、 16 日未明に再び震度 7 の本 電気は比較的早期に復旧したが、水道が復旧したのは 5 震を観測し、今なお余震が続く熊本地震に際し、要介 護高齢者などが入院・入所する現地の医療機関・介護 日目の 18 日で、ガスは 20 日現在も復旧していない。特に問 施設はどう対応したのか。浮かび上がるのは日ごろの 題となったのが水の確保だ。スタッフは施設のホームペー 備えや協力関係の大切さだ。 ( 取材は 4 月 20 日時点 ) ジなどでも水道・ガスなどの復旧情報を逐一発信した。 熊本市内で地域包括ケア病床や緩和ケア病棟などを運 地域の大規模な急性期病院などでは、比較的早期に支 営する医療法人大浦会・メディカルケアセンターファイン ( 熊 援物資の配給網が作られたが、中小病院や介護事業所に 本市東区、 63 床 ) 。隣接する介護老人保健施設「おとなの は手が回らず、行政の指定避難所ではなく自主避難所にな 学校本校」 ( 入所定員 120 人、通所定員 50 人 ) や小規模多 る。そんな公的支援を当てにできない中、「助けてくれたの 機能型居宅介護事業所、高齢者住宅なども展開する。 が友人たちだった」と大浦氏。例えば兵庫県赤穂市の医療 地震では小規模多機能型居宅介護事業所のキッチン上 法人伯鳳会・赤穂中央病院からは 17 日未明に理事長の古 部の棚が崩落。壁紙の剥離やクラック ( ひび割れ ) などもあ 城資久氏が医療チームや支援物資とともに到着。このほか、 り、小規模多機能型居宅介護の利用者やサービス付き高齢 富山市の社会福祉法人アルペン会、東京都町田市の社会 者向け住宅の入居者は病院・老健施設の 1 階に避難した。 福祉法人合掌苑などからの支援物資が続々と届いた。 また病院・老健施設でも余震に備えて入院患者・入所者は 余震が一定程度に落ち着いた 19 日には 1 階の入院患者・ べッドとともに 1 階に移動してもらった。 入所者を元の階に移し、サ高住など居住系サービスの入居 さらにスタッフの家族や近隣の住民を避難者として受け 者も自室に戻った。また 20 日には老健施設で通所リハビリ 入れた。その数は病院が約 150 人、老健施設が約 170 人で テーションを再開し、屋外で「青空デイケア」を実施した。 合計約 320 人に上る。人的被害に関しては、震災発生後に 災害発生時は居宅サービスなどで柔軟な運用が可能 腰痛を訴えた者が 1 人いたほか、 3 ~ 4 日後に発熱した者か 1 人出た程度で、転倒者などはいなかった。 厚労省は 14 日から 17 日にかけて事務連絡を発出 ( 表 1 、 保険医療機関や診療報酬の取り扱いに関しては 14 ページ 全国の法人・個人から支援が続々 参照 ) 。避難所などの自宅以外の場所で生活している場合 理事長の大浦敬子氏は 14 日の前震時は東京に滞在して も、必要な訪問・通所などの居宅サービスを柔軟に利用で いたが、一報を受けて 15 日に熊本市に戻ったところ、翌 16 きるようにした。また災害時に定員を超過する入所者・利 日未明の本震で被災した。地震直後は電話もつながりにく 用者を受け入れても定員超過減算は行わず、被災で職員 く、「 LINE 」などの SNS でスタッフと連絡。また大浦氏の 確保が困難な場合の減算も行わない。 ( 永井学 ) 表 1 ◎厚労省が 4 月 15 日に発出した事務連絡「災害 により被災した要介護高齢者等への対応について」 1. 市町村は地域包括支援センター、ケアマネ ジャーなどへの依頼などにより、避難対策と介 護サービスの提供について柔軟に対応する 2. 自宅以外の場所 ( 避難所や避難先の家庭、旅 館など ) で生活している場合でも必要な居宅 サービスを受けられるよう配慮する 3. 災害などによる定員超過利用は認められ、減 算は行わない。職員確保が困難な場合も減算 は行わない 4. 利用者負担が困難な場合は市町村の判断で減 免できる。保険料も減免・猶予可能。利用者 負担額、保険料減免額が一定以上の場合は当 該市町村に特別調整交付金を交付する 鹿亠霧広をミ 医療法人大浦会の施設での避難の様子およひ通所 リハビリ再開後の光景 ( 写真提供 : 大浦敬子氏 ) 20 NIKKEI Healthcare May 2016

4 診療所経営 助つ人ツール スタートアップシリーズ ・ , タ - トア , ル )-x 4 雋・ 診療所経営を改善させるお役立ちツールが満載 ! をスッキリ解決 診療所経営 第助つ人ツ→ をスッキリ解決 NHC 船井総合研究所善 日経ヘルスケア第 ′ 0 記 テンプレートは ダウンロード可能 すぐ職員に使って 作れるもらえる 役立つノウ、ウヵ、満載 ! 好評発売中 ! ・発行日 : 2015 年 3 月 9 日 ・ B5 判、 160 ページ ・旧 B N : 978-4-8222-0005-3 ・定価 : 本体 3 , 800 円十税 ・商品番号 : 238670 ・著者 : 船井総合研究所 ・編集 : 日経ヘルスケア 少しの工夫で経営上手に 忍知度カヾ低い 診療所経営には多くの " 困った " が存在します。 何か対策を講じようとしても、日々の診療や 患者さんとうまく 業務が忙しく、改善に向けたアクションをなか コミュニケーションカヾ とれない なか起こせないのが現実です。そこで、本書 では実際の現場で利用され、様々な " 困った " を 解決へと導いているお役立ちツー丿レを豊富に 紹介、その使い方を解説しました。忙しい 診療所の院長・職員の " 助つ人となる 1 冊です。 ③職場を活性化する 自晥の 待ち時問カヾ 長くなってしまう 希望する人材を 採用できない 地域連携カヾ 進まない -0 職員の育成カヾ 計画的に進まない 0 0 、いまスグ活用できる ! ′ 院長・職員から好評なツールを一挙公開 面接で要領の良さを見極める記入式テスト 新人の成長具合を共有できる教育管理表 採用したい人材に応募してもらう求人票 職員が納得しやすい評価シート 最低限の指標をまとめた経営数値把握表 " 4 度おいしい " 患者アンケート 診療圏マップを作り外部環境を把握する 自由診療のニーズを引き出す カウンセリングマニュアル ①患者さんに知ってもらう 魅力的なウエプサイトにする 7 カ条 患者さんに気づいてもらえる看板のポイント ロコミ・紹介を増やす紹介カード 広告の効果測定に使える Exc 可シート MANd 阯 ④診療所経営を見直す ②患者満足度を高める 待ち時間を減らす再診患者用の問診 予約システムを上手に運用する方法 初診患者の病歴聴取が スムーズに進む疾患別問診 クレームを防ぐ検査結果説明シート お申し込みはお電話、インターネットでもお求めいたたけます ( 日経 BP 社読者サービスセンター年中無休 9 : 00 ~ 22 : 00 ) 0120-21-0546 または谷 03-5696-6000 •nkbp.jp/sukettol 本書で紹介しているツールの Download 素材やテンプレートは 専用ページからダウンロード可能 全国書店で 好評発売中 !