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日本ダイビング安全協会御中 申込日平成 5 年 月 日 新ダイノ←共済申込書および誓約書 日本ダイビング安全協会の一般ダイバー共済事故共済制度規定に従い本制度への加入を申し込みます。 1993 年月より 1 年間年会費 6 , 刪円 性別男・女 血夜型型 Rh 生年月日 年月 1 9 日 誓約事項 私はダイビング活動に関して 本制度の趣旨に賛同し以下の 義務を果たすとともに本制度 及び日本ダイビング安全協会 の運営に協力することを誓約 します。 本制度の定める ①安全基準を尊守すること ②会費を納入すること ③活動報告を行うこと ( 4 ) 諸規定に従うこと なお、この申込書に記載され ていることは事実であり、変 更があった場合は遅滞なく届 け出ます。 以上 サイン フリガナ 氏名 フリガナ イ芽万 自宅 電話番号 氏名 . 緊急時 連絡先 イ芽万 【タイピング関連情報】 初めて各教育指導団体の認定コースを終了した年月 : 1 9 年 月 今までに修了した認定コースの最高ランク 経験ダイプ数 ダイプ 団体名 コース名 最終ダイプ年月 務 号 一三ロ 印 1 9 年 月 現在所属しているショップ・クラブ・サークル名 今までに受けた応急処置のコース : 団イ本名 【健康状態に関する情報】 ・現在治療中の傷害・疾病がありますか ? いいえ はい ・今までにダイビングに影響する可能性がある疾病で 医師の治療を受けたことがありますか ? いいえ はい ・現在ダイビングに影響する可能性のある本の障害が ありますか ? いいえ はい 注意・上記いずれかの項目で「はい」と回答した場合は、ダイビングに 対して上記の疾病・傷害・身体障害が景彡響しないことを証明する 医師の診断書を添付する必要があります。 ダイビングに影響する可能性のある疾病・傷害・本障害につい て不明な点は必ず事前にお問い合わせ下さい。 ご連絡はお電話かファクシミリでお願いいたします。 T 田 3445 ・ 2505 ⑩ 3 ) 3 5-2506 事務センター使用欄 申込書受付 コース名 【その他】 【会費の納入】 ・健康保険に加入してい 方法 : 郵便振替 ますか ? ハイイイエ 納入 ( 予定 ) 日 ・損害保険に加入してい ますか ? ハイイイエ 1993 年 会社名 月日 金額 . ・過去 3 年間に保険金を 請求したことがありま すか ? ハイイイエ 会員証発送 会費納入

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