原因は、神経伝達物質の生産 メンタル口をサポートするための知識 量が過剰となり、放出も過剰と 号 薬物療法を正しく理解する 姫井昭男 月 なる場合か、生産量は普通であ 年 るものの放出だけが過剰となる 第 2 章「科の薬」の働き 場合と考えられますが、現代の と 【精神症状と神経伝達 っ 科学レベルでは、その原因がど ね ちらであるか、またどうしてそな み 精神症状や精神的不調が出現伝達異常は、脳神経伝達のどこのような変化が引き起こされる に問題が発生しているのでしょのかは解明できません。 するという状態は、脳の定常な シナプス間隙への放出が過剰 状態が崩れた状態ということでうか ? それは、大きく分ける と次に示すような 3 つの問題がとなれば、次の神経細胞には過 す。 剰に信号が伝わります。小さな これまでのお話を理解して考えられます。 外界からの刺激であっても、神 いただいているという前提で、 もっと詳しく一一一口えば、脳内の神 神経伝達物質量の増加経伝達物質が過剰になれば、大 きな刺激として認知されてしま 経伝達において、伝達異常が起 かんげき うという状態です。神経伝達物 きている状態が、精神症状や精神経伝達物質がシナプス間隙 神的不調を引き起こしていると ( 神経細胞と神経細胞の継ぎ目 ) 質量が過剰となっていると考え で量が増えることによって、伝られる症状のわかりやすい例 いうことになります。 は、幻覚や妄想です。 では、このように通常でない達が増幅される状態です。 なく、外界からの刺激に対して「精神科の薬」は精神症状や精 2 ・神経伝達物質量の減少反応が過剰になる状態です。疲神的不調にどのような役目をし 労が溜まっているときや、ストているか このように精神症状や精神的 のケースとはまったく逆レスが長期または急激に過大に る す で、シナプス間隙の神経伝達物負荷されたときには、感受性が不調の成因を考えると、原因と 解 理 なる神経伝達物質を生成する過 変化して神経伝達が不安定とな 質の量が減少する場合です。シ し きた ナプス間隙への放出が減少してり異常を来します。 程やシナプス間隙への放出の部矼 法 療 多くの場合、その不安定さは分を制御すれば、メンタル障害 しまうと、神経間の信号が減弱 物 薬 したり、信号が伝わらなくなっ脳神経の興奮として現れます。は原因を元から正すことができ このような状態で現れる症状るということがわかります。 てしまいます。 知 ところが、現在の医学と薬理の 神経伝達物質量が減少となっは、不眠や不安です。 ただし、興奮状態が長期にな学の技術を総動員しても、この ていると考えられる症状には、 る す 欲求の減退、活動性の低下などり、反応する脳神経細胞が疲弊制御が出来る薬は創造すること 抑うつ状態でよく見られる症状すると無反応の状態に転じまが出来ないのです。そして、も ポ す。この時期には二次的に 2 ・ があります。 しそれが造れたとしても、脳神を 害 の神経伝達物質量の減少の状態経の一部分にのみ効果するよう 障 な薬剤でなければ、他の健康な タ 3 ・神経刺激伝達の不安定と同じ状態となります。 ン メ 部分へも影響し生体機能自体が 変化して命を落としてしまうよ 神経伝達物質の量には異常は メンタルクリニック 1 1 ロ

気持ちです。病院で休みたいでり、妻の看病を加えることはでています。 す」と言われます。 きません」と言われます。 1 年前に躁状態になり、その 号 月 お話を聞いて、この 2 年間の統合失調症を地域で治療でき後少し落ち着いた軽い躁状態 年 悩み方が微妙にずれていて、そると考える精神科医は、薬なしで、上司の悪口を言いながら勤 こは統合失調症の悩みのようにで 2 年間頑張って来られたさめておられましたが、この 1 か と っ 思います。 んなら、自宅療養で良くなると月うつ状態だったのです。 ね さんは、見られていると感思うのですが、それを押しつけ このたび 1 週間仕事を休んでな み じて、ずっと監視されているとることはできません。特に、症受診され、「ご飯を作れない。 思い込み、長期間悩み続けられ状が落ち着くまでの数週間は人入浴したくない」「何もしたく ました。これまでは薬を飲まな手をかけて見守る必要がありまない」と言って、入院を強く希 いで頑張って来られたけれど、すからね。 望されました。家で待っておこ =-Q さんにはリスバダ 1 ル液 1 これからは薬に応援してもらい う、と説得しましたが、この 1 を飲んでもらい、精神科病院年間の生活に疲れ果てて、逃げ ましよう。一日中考えて悩むと いうことは少なくなりますし、 るように入院されました。 に入院をお願いしました。 精神科医は、さんが辛い境 〈うつ状態で入院〉 遇にありながらも自分の考え通 の分だけ元気が出ています。 この時旦那さんは、「自分一 この前日には店員のさんりに生きておられるのを応援し 人で今忙しい時期の果樹園の仕 ( 歳、女性、離婚して一人暮て来たつもりでしたが、 " 自由 事と子供たちの世話をしておらし ) が精神科病院に入院されは辛いものでもあり、時にはそ れを捨ててでも保護をして欲し円ですから、自宅で療養する場を受診しないで、職場や家庭で 存在しない疑いを長期間持ち続 合でも、症状が重い時期には 1 いものでしよう。 日 1 万 nooo 円の費用と職員け、苦しく生活している人もお 〈地域に人とお金を〉 を使えるような体制を用意できられるでしよう。 また、一般の人にも精神病的 ひと月前に 2 数年ぶりに統合るはず。 失調症の症状が悪化した歳そうは言っても、お金と人材な部分が相当あって、変なスト に限界があるわけですから、地レスがかかると妄想を発症して 代の女性患者さんがありました が、週 2 回の通院と両親のケア域で精神科治療をやって行こうしまうこともあるようです。 つまり、重症の障害を持つ人 の元で、入院しないで落ち着きとすれば、今は入院医療に使っ ている医療費と職員を分けてもが健康に暮らせるような世の中 を取り戻しておられます。 になっていくと、一般の人も暮 でも、一人暮らしでは、体調らう必要があります。 らしやすい社会になるはずなん が悪くて、食事の用意や入浴、 〈暮らしやすい社会〉 です。その逆も一言えるでしよう。 洗濯などの日常生活が保てない それには、これからの日本を 時があるでしよう。これをホー ムヘルプや往診、訪問看護で助どんな国にしたいかを話し合う ことが必要です。 けることができれば、入院しな 実は、さんやさんは " 精 くても自宅で病状を良くするこ 神病ではない ~ と思って生きて とはできるはずです。 入院の費用は 1 か月で約万きた人たちです。他にも精神科 29 街の診療所からのお便り

ケアを運営してきました。当初ています。デイケアに通う発達 昌は、職員はもちろんですが、提障害当事者の登録者数は 号 月 ポ望進 唱した私すら今から考えると名を超えます。 2 年前から晴和 展藤 終 の加「大人の発達障害って ? 」とい病院にいわば「支店」を出して、 最 とへ 、ー第解後病うレベルに近かったと言わざるそちらも累積初診は名弱 と 4 一理今を得ません。 になりました。電話予約でお断っ 私もそれなりに勉強して、そりせざるを得ない患者さんの数 障åの概念をまとめて、いくつものもま「たく減りません。それだ けのニーズがあることを改めて 達解発ま作業仮説を頭の中で作「て〔た のこ和のですが、実際に始めてみると認識しています。 昭公 発 . 理人 ~ 「これは違うなあ」という連続私も相当数の患者さんと接し でした。それくらいにこの領域てきて、それなりに整理されて は未開拓であったということもきました。振り返ってみると最 はじめに できます。 初からデイケアと並行して外来 成人期の発達障害について、 を続けてきたことが大きな力に 発達障害外来ことはじめ これまで連載形式で概説してき なったと感じます。本シリーズ ました。 年以来約 7 年を経過に寄稿してくれた皆さんが築い 昭和大学附属烏山病院ではして、烏山病院の外来は累積初てくれた集団のカです。試行錯 年から専門外来とディ診患者が名に近くなっ誤の連続で数限りなく修正を重 * はアメリカ精神医学会による精神障害の 診断基準。—c-)Q は世界保健機関による診断基準 1943 年に記載して以来すでのものに不確実性が内在してい ねてきましたが、最初に設定し た大前提は間違っていませんでに半世紀を超える蓄積がありまるのです。 した。 国際的な診断基準として す。しかし、多くは重い知的障 それは、自閉症スペクトラム害を伴うために、その精神内界や * が良く知られてい (<coQ) の場合は、薬は現状は不明のままでした。そこで観ます。しかし、そこに書いてあ では頼りにならない、外来を維察者である医師や研究者が憶測る症状はかなり一般的なもの によって、その症状の由来を解で、それだけを見ても典型的な 持するにはデイケアでのサポー 病像が浮かんできません。 釈するしかなかったのです。 トが鍵になるだろ , っとい , っこと よく患者さんが主張する症状 それは一方でカ動的な解釈に でした。今でも過半数の通院患 者さんは無投薬です。そして、流れてしまい、母原病 ( 自閉症に「感覚過敏」があります。し かし、よく聞くと音に敏感、嫌 デイケアで経過を長く見ていく は母親の養育の失敗によるとい う決めつけ ) などという忌まわな音になると耳をふさいでしま 中で、診断の精度も上がってい きました。 しい過去にもつながりました。 うというもので、その内容は敏一 ポ 感な人ならだれもが持ちそうな 行動観察だけで診断するとい サ なぜ診断が難しいのか う手法は、一方で多くの「似て症状にすぎません。複数の指一小解 <coQ は、本質的には子ども 非なる」状態も自閉症のスペクに混乱するという症状も外来での 害 障 トラム ( 連続体 ) に入ってしまよく聞かれます。これも単に能 の自閉症が大人になった状態に 達 発 う傾向になることも見逃せませ力が追い付いていないだけとい 近いはずです。 子どもの自閉症はカナーがん。根っこにある自閉症概念そうこともよくあります。

代には、精神的な不調は、外的 そのため症状がほとんど無 刺激を遮断してストレスを緩和く、安定していても、再発予防 するという目的で入院治療が行のため病院を生活の場にすると われました。 いう時代があったのです。 当時の治療方法は入院が唯一 「精神科の薬」を用いて症状 の治療法でした。その頃の記録を早く軽減することは、前述の を読み解いて分かることは、時ように、健康な他の脳部位に影 間が経てば、不調や多くの精神響を及ぼさないようにするため 症状は自然に消褪していったこであると同時に、社会生活を行 とがわかります。 ううえで、メンタル障害である しかしながら、その復調までことがハンディキャップとなら の期間は短くとも数か月、長いないようにすることと、再燃の ときには数年という時間を要予防のために重要な役割をして し、しばしば入院は長期間に及 いるのです。 んでいました。入院によって社 ( ひめいあきお ) 会から長く離れていると、退院 後、社会に戻ってもストレスを 感じざるを得ず、また症状再燃 という悪循環を繰り返します。 うな強い副作用が出現することはどこが問題なのか ? 」というそれが引き金となって脳全体へ が予想されることから、科学のことを質問されることがありま波及した問題が生じるのです。 力が相当進んでも薬物療法で根す。それらに対する答えはこうですから、症状を軽減すること 年 治的な治療することはできない です。 は重要な意味を持ち、根本解決 でしょ , つ。 にならなくとも薬物療法を行わ ですから、現在行われている a 【「根治ができない、症なければならないです。このよ 精神科での治療の主体となる薬状を軽減するためだけの薬うな薬物療法を対症療法といし ん 物療法は、症状の軽減のために物療法に治療の意味はある ます。ほとんどの「精神科の薬」」み 行われる対症療法ということを のか ? 」 は、神経伝達の状態を是正さ 理解してもらうことが必要で せて症状を消褪ないし軽減させ す。 前回の内容を思い出してくだる対症療法を目的として治療に さい。脳内では、ある一部分に用いられているのです。 「精神科の薬」による薬物療法間題が起こっても脳内全体の神 の意味 経伝達系に問題が波及していく a 【「薬を使わずに安静に 「根治ができない、症状を軽ということを説明しました。根 して、自然に症状が治まる 減するためだけの薬物療法に治治ができないからといって症状のを待っという方法はどこ 療の意味はあるのか ? 」、「薬をを放置することは、その症状に が問題なのか ? 」 使わずに安静にして、自然に症よって直接引き起こされる生活 状が治まるのを待っという方法への支障が生じるだけでなく、 「精神科の薬」がなかった時 す 解 理 を 法 療 物 薬 知 の め る ポ サ を 害 障 タ ン 1 一口

対なんですが、じゃあどうするなんですよ。本当にズルズルとじゃなくて、長い目でみて、医 かっていうことです。 いっちゃいますよ。 療費なりの費用を抑えていくと 号 月 病棟転換に反対して、代わり谷【ですから病院側にも受け入 いうやり方を提案していく必要 年 に私達はどんな方法を提案してれてもらえるような提案、財政があるかなと思います。 いくのか、できるできないは別的な面でも説得力のある提案を野村【病院から地域に移行する と っ にして、入院患者や地域で暮らしていく必要があると思います。にしても一度に移すことはでき ね 亠な す人の高齢化も含めてどうした あと、治療効果の面でも、アませんから、長期的で計画的な ん いか私たちは考えなくちゃいけウトリーチで在宅に行って、生ビジョンを持たないといけませみ ガし 活の状態を理解した上で治療しんね。 佐藤】地域移行についても、家たほうが早く改善するとか、家 地域に出るスタッフへの 族に同居などの負担がかからな族を含めて支援をしたほうが効 研修体制も大切 いことが前提ですが、精神科に果が出るとか、治療効果・医療 1 年以上入院している人は約費費という面からいっても、や良田【さっきも病床が少なく 万人、そのうちの半数は歳はりこちらのほうがトータルでなって、いわゆるコ・メディカル 以上の高齢者といわれています見れば有効だという提案が必要がどんどん余裕が出てくるとい う話でしたね。そういう人たち から、そういう人も含めて、どですね。今のように回転ドアで、 うするかという提案をね・ 結局 3 か月入院してまた 3 か月を、単に地域に行かせて仕事さ 地域に行ってまた 3 か月入院 : ・せればいいっていう問題でもな 松沢【野村さんの言うように、 病棟転換を認めちゃ絶対にダメというお金の使い方をするんくて、やつばりそういう人たち に地域医療について学んでも体で人ぐらい増やしましてくれるんじゃないでしようか。 川﨑】じゃ、看護師の教育カリ らわなくてはいけないんです。 た。日本でも、こ , つい , っことか 谷】べテラン看護師が、職場移できないはずはないと思います。キュラムに、地域生活支援を入 動で訪問看護ステ 1 ションなど日本の人口からいえば地域で活れるとか。そこのところをもっ と強力に家族の大変さとか、こ に移って、訪問してみると、今躍できる看護師を、 14005 人増やすということとういう支援が欲しいとか訴えて までの病院での看護技術が通用 いけばいいんでしようね しないことがわかったという話か、例えばライシャワー事件の を聞きました。病院の中にいる時に保健師を全国で増やしたと野村】最後に、私としては、当 事者の方の権利擁護の問題や成 いう、あのやり方です。 患者さんをみる場合と患者さん る の住まいに出向いて支援する場良田【私ね、今看護学校がいっ年後見制度、処遇改善、虐待防 え 合とでは、対応がかなりが違う ばい増えてますでしよ。そこに止についても議論したかったの齶 活 ため、支援が難しいと言われて地域の教育の分野を入れ込んだですが、時間がないので、また 地 います。ですから、研修などでらどうかと思います。若い看護の機会に譲りたいと思います。 「みんなねっと」としては、 バックアップするような形を取師さんたちはね、夜勤がないか 地 らないと、治療効果が出てこなら結構地域の仕事に行くと思う精神障害者の地域移行・地域生 んですよ。やはり病棟辞めちや活についての総合的で長期的な いかもしれません。 障 神 こ 精 、冫【例えば、英国のプレア首うのは夜勤がつらくて辞めちゃなビジョンがもてるように、 集 うんですよ。だから、地域だつれからもみなさんといっしょに 相の時の精神医療改革で、 25 3 年のあいだに専門職を英国全たら皆さん元気があるからやっ考えていきたいと思います。

より精神障害者の就労に繋がる家族が中心となって行うこと。 ワーキンググループから当会 のではないかとの要望をだしま④就労については、— に、「障害者と家族は時には対 した。 ( 文・理事堤 ) モデル (lndividual Placement 立することがある」との質問が Support) をおこなうこと、す出ましたので、「本当の家族支 ・障害福祉サーピスの在り方等なわち、まず就労させ、その後援は専門職の人が、本人には本 に関する論点整理のためのワー ジョブコーチなどの援助を受け人の困っていること支援を必要 キンググループヒアリング ながら仕事をする。 としていることを聞き、また家 ( 第 5 回 2 月 4 日 ) ⑤障害児に対する療育だけでな族に対しても家族の困っている 厚生労働省内で当会をはじく、すべての児童、生徒に対すことを聞き、最終的には本人、 め、障害者関連 2 団体に対するる教育、オーストラリアで実施家族自身が問題解決できるよう 総合支援法の見直しに向けてのされているマインドスターズプに支援していくことであり、本 ヒアリングがありました。 ログラム ( 教育に対する研修 ) 、人の再発予防、社会参加に大き 当会としては、 社会教育 ( 地域教育、 ) 家庭教な効果がある」との回答をしま ①障害者権利条約及び障害者基育をおこなう。 した。また— Q-« c-•o についても質 本法に則った障害の定義を明記⑥高齢者施策との連携が大切で問があり、欧米では顕著なエビ すること。 ある。 デンスがあると説明しました。 ②個人因子のみに着目した医療⑦精神障害者に限らず、障害者なお、 7 項目以外に精神障害 ( 医学 ) モデルから社会モデル本人を含む家族全体を家庭訪問者相談員制度の創設も提言しま に転換を図ること。 した。 して、家族支援をおこなうこと、 ( 文・理事長本條 ) ③制度設計は本人 ( 当事者 ) との 7 項目を意見表明しました。 では決められない、大企業と中相談に関し、担当者を定めるこ 知っておきたい t 小企業に分けるべきではないかと」の文言のところでは、「業号 精神保健福祉の動き 等の意見がでました。また、「事務指導や相談に関し、障害特性 3 業主は、障害者から申出があつを理解した担当者を定めるこ 0 労働政策審議会障害者雇用分た過重な負担に当たると判断しと」に訂正をお願いしておきま と 科会 ( 第簡回月芻日・第回た場合には、当該措置を実施でした。発達障害者についても同っ きないことを障害者に伝えると様に修正したほうが良いのでは 月簡日 ) ん み ともに、障害者からの求めに応ないかとの意見を述べました。 第回の議題は合理的配慮指じて、当該措置が過重な負担に 針についての 2 回目の議論でし当たると判断した理由を説明す た。前回の意見を踏まえた修正ること。また、事業主は、障害第回の議題は両指針のまと 案が事務局から提一小され議論さ者と話し合いの下、その意向をめでした。両指針のまとめを事 れました。「合理的配慮の提供十分に尊重した上で、過重な負務局から最終の修正案として説 担にならない範囲で合理的配慮明がありました。議論は今まで の義務については、事業主に対 に出尽くしており、ここでは文 に係る措置をとること」と文言 して過重な負担を及ぼすことと 言の修正や要望等の意見が多く なる場合を除くこと」の文言のにあるが、第 3 者機関に相談に 行く前に、相互理解 ( 話し合っだされました。当会からは、就 ところでは、企業の規模につい ては従業員の数で決めるのかをて ) が極めて大事であると認識労機関の職員として精神障害者 のピア・スタッフ配置 ( 就職 ) 明確にすべきとの意見や企業のしました。 財務状態も関係し企業規模だけ精神障害者への「業務指導やをお願いしたい、そうすれば、 【第回】 【第回】 3 精神保健福祉の動き

小さいと思いますが、すでに介 英国のバーミンガム地方から広まった家族支援の技法。その家族の住ま いに個別に訪問し、本人を含め家族全体を支援するもので、メリデン版ファ 護保険のほうは家族支援を言っ ミリーワークと呼ばれている ( 本誌 2014 年 5 ・ 6 月号の特集参照 ) 。 ていますからね。そこと連携し て、障害のある人、高齢者、認 たわけですからね。家族支援の方を入れた法律を日本で作れる かどうかというのは大きな問題 知症の人などは、家族支援をし必要性を浸透させるのは時間は ないと本人の回復にもつながらかかりますが、法律を作るのは、です。日本の場合、家族法 ( 民 ないとい , っことを粘り強 / : そんなに時間がかかりませんか法 ) との関係があるから、家族 谷】今、地域で暮らす精神障がらね。国会議員が採決したら終の機能とは何かという議論をし ないといけないわけですよ。そ わりですから。 い者の 7 割は家族と同居してい る るわけですから、本人と家族を松沢【英国のケアラーズアクトれは時間がかかりますよ。 含めた「まるごと支援」が望まは毎年改定されています。一番本條】以前の障害者施策は、障齶 れますよね。 新しいケアラ 1 、の定義では、害のある人に責任があるとまで駐 本條】ですから、家族支援の先本人と同居してる、あるいは関は言いませんが、個人因子が中と 駆けの英国も、まず一番最初に、係する人たちは全部ケアラー 心だったわけです。ところが、 地 の やつばり環境も大事で、環境の ケアラーズアクト ( 障がい者な ( 家族 ) という範疇に入ってい どをケアしている家族を支援するのです。そういう意味では広影響が大きいというのは今や常 障 神 精 る法律 ) を作って、変わっていつく捉えています。そういう考え識になってるわけです。だから 集 家族を支え、支援することに 特 英国では、ケアをする人をケアラーと呼びます。その範囲に家 族はもちろん含まれますが、かなり広い範囲で捉えられています。 よって本人の病状も回復して再 れるという。その信頼感を取り戻第一日本の精神科病院のほと谷【そうですね。精神科で一番 足りないのは、精神科の医師で号 すような訪問医療をやっていかんどが民間だということが大問 月 すからね。 ないと、簡里にアウトリーチをや題なんですね。 年 ればいいというだけの話じゃな良田二方で、例えば公立病院 家族支援こそが なんかで精神科を併設してたり いと思います。 と 本人の回復につながる っ するところありますが、そうい ね 上 亠な うところはやめる所があるんで谷【総合的なビジョンが必要だ よ例以 、 1 ノーノ ん 特名 み % よ す。それはなぜかというと、精と良田さんも言われましたが、 っ ) 査く月 入 神科の医療費が安いんですよ。ひとつは、松沢さんが言われた の調な 収 名 ように、スタッフを外に出すと 儲からないからです。 か料病 一了病 し院殳彳 いうか、地域に出していく、そ 入 まロ 療数褂患谷【精神科の病院は、一般病院 3 の で、 ういう仕組みを作るということ のた円円医讎 上治療というより収容という面がですね。具体的には、医師・ス 院当図 9 会 以 病日 0 隊・ ル又 名 強くなり、しかも、少ないスタッタッフ等に支払われる診療報酬 舟 1 省よ フでたくさんの患者さんをみるも含めて、地域に重点を置くと 医 院生例病一 いう仕組みが必要です。 という状態で、安上がりな医療 院院病厚特般 病病年は一 几又・本 本條【やつばり私が思うのは、 に抑えられていますよね。 科者 神患 精 川﨑【だから、みなさん精神科家族支援ですね。もちろん精神 精 入 だけだったらそういう声はまだ 医になりたがらないですよね。